چالش منطق اقتصادی طرح تحول سلامت
گروه اقتصاد اجتماعی| ریحانه جاویدی|
از نخستین روزهای آغاز به کار بیمه سلامت، ایرادهای بسیاری به این طرح که قرار بود تمام افراد فاقد بیمه را تحت پوشش بیمه رایگان درمانی همگانی قرار دهد، وارد بود؛ طرحی که با یک ایده خوب در راستای برون‌رفت از وضع نامناسب بهداشت و درمان در دولت احمدی‌نژاد مطرح شد، اما زمانی که قرار بود در ماه‌های نخست دولت حسن روحانی عملیاتی شود، با اشتباهات راهبردی و محاسبات غلط وزارت بهداشت مواجه شد، تا جایی که امروز به گواه کارشناسان بیمه، به چاه ویلی تبدیل شده که قرار نیست هیچ زمانی پر شود. حالا با گذشت پنج سال از آغاز به کار این طرح، سرپرست وزارت بهداشت، درمان و آموزش‌پزشکی به اشتباهات زیرساختی این طرح صحه گذاشته و معتقد است طرح تحول، منطق اقتصادی نداشت. طرحی که در شرایط فعلی، همه نگران آن هستند تا به سرنوشت طرح‌های بدون حساب و کتاب دولت نهم و دهم مانند مسکن مهر یا هدفمندسازی یارانه‌ها دچار شود اما کارشناسان بر این باورند که هنوز هم می‌توان با انجام اقدامات واقع نگرانه، طرح تحول را نجات داد.
طرح «تحول» منطق اقتصادی نداشت
مسعود نمکی، سرپرست وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، روز گذشته در جلسه مدیران سلامت گفت: «طرح تحول سلامت همه‌چیز داشت، اما فرمول اقتصادی و تفکر و منطق اقتصادی نداشت. در هیچ کجای دنیا با درآمد سرانه ۵۰ تا ۶۰ هزار دلاری نمی‌گویند که به هر سیستمی خواستید، مراجعه کنید و خدمت بگیرید و پولش را دولت می‌دهد. اما یکی از عوارض بیمه همگانی این بود که کسی که پیش از این یک بیمه خویش فرما داشت و تاجر و سرمایه‌دار هم تحت پوشش بیمه رایگان قرار گرفتند و از طرفی بار سنگین ما این بود که مقدماتی مانند پزشک خانواده و نظام ارجاع و راهنماهای بالینی و غیره را مورد توجه قرار ندادیم. این زیرساخت‌های مهم را بلااقدام گذاشتیم؛ در حالی که این موارد جزو موارد برنامه ۵ و ۶ توسعه بودند و معطل مانده بودند. همچنین آزمون وسع و بررسی استحقاق کسانی را که باید از منابع عمومی استفاده کنند را شوخی گرفته بودیم و به همین دلیل است که هرچه در این چاه ویل می‌ریزم، باز هم این حوزه دچار گرفتاری است.»
سرپرست وزارت بهداشت اظهار کرد: «نباید به دلیل صرفه‌جویی ما حق محرومی پایمال شود. اگر خدمات را محدود می‌کنیم باید محرومان را ببینیم وآنها را فراموش نکنیم؛ چراکه همه ما برای خدمت به دردمندان مملکت دور این میزها نشسته‌ایم. نباید به دلیل صرفه‌جویی مستضعفان را پایمال کنیم که اگر این اتفاق بیفتد دیگر حکومتی نیستم که برای مردم کار می‌کند، بلکه برای ماندمان پشت این میزها کار می‌کنیم. بنابراین یادمان نرود که نباید دردمندی با دلتنگی دواخانه‌ای را ترک کند.»
چرا بیمه سلامت به وضع فعلی دچار شد
محسن ایزدخواه، معاون سابق حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه تامین اجتماعی، در گفت‌وگو با «تعادل» معتقد است تنها راه برون رفت از مشکلات فعلی بیمه سلامت و طرح تحول، واقع‌نگری مسوولان بوده و باید در اجرای زیرساخت‌های این طرح که از اهداف روی زمین مانده برنامه ششم توسعه است تعجیل کرد تا بتوان بیمه سلامت و طرح تحول را نجات داد. او درباره این موضوع گفت: «برای آنکه متوجه ارزشمندی طرح تحول سلامت شویم باید نقبی به گذشته بزنیم تا متوجه شویم دولت آقای روحانی در چه شرایطی حوزه بهداشت و درمان را تحویل گرفت. آن زمان با پایان کار دولت آقای احمدی‌نژاد، از لحاظ وضع بهداشت و سلامت شرایط مطلوب نبود بطوری که برآوردها نشان می‌دهد سالانه بین پنج تا هفت درصد از مردم به دلیل هزینه‌های بالای درمان طبقه اجتماعی خود را از دست داده و تنزل می‌کردند. ضمن اینکه آن زمان آثار تورم در حوزه سلامت، 2.5 برابر سایر حوزه‌ها بود، به این معنی که اگر تورم 15 درصدی باشد، آثارش در حوزه سلامت 45 درصد می‌شد. از طرف دیگر هزینه پرداخت شده از جیب مردم برای دریافت خدمات بهداشتی و درمانی تا 75 درصد هم می‌رسید.» او افزود: «در چنین وضعی دولت آقای روحانی وزارت بهداشت را تحویل گرفت. آن زمان صورت مساله این بود که باید از وضع نامطلوب بهداشت که در دولت قبل شاهدش بودیم خارج شویم بنابراین طرح تحول سلامت و بیمه سلامت مطرح شد، طرحی که راه‌حل عالی برای پایان دادن به آن بحران بود اما زمانی که وارد بخش عملیاتی شد با اشکالات جدی دست و پنجه نرم کرد که البته نباید تمام این اشتباهات را امروز بر گردن وزارت بهداشت و وزیر بهداشت سابق بیندازیم بلکه سهل‌انگاری مسوولان وزارت تعاون، سازمان برنامه و بودجه و شورای عالی خدمات درمانی هم در بروز وضعی که امروز در آن هستیم جای تامل دارد. در آغاز این طرح وزارت بهداشت تصور می‌کرد که می‌تواند با افزایش تعرفه پزشکی انگیزه لازم را در ارایه خدمات درمان از سوی پزشکان ایجاد کند، بر این اساس کتاب ارزش تعرفه‌های نسبی را به شورای عالی خدمات درمانی ارایه کرد و این کتاب به تصویب هیات وزیران رسید که دقیقا در همین زمان سنگ بنای طرح کج نهاده شد. از طرف دیگر وزارت تعاون هم که در واقع بیمه سلامت زیرمجموعه آن بود، به دلیل ضعف در امور کارشناسی نتوانست پیامدهای این افزایش تعرفه‌ها را به درستی بررسی کند. از طرف دیگر در این مرحله طرح تحول و بیمه سلامت دچار تعارض منافع با مدیران وقت هم شد. چرا که آن زمان تمام مدیران دست‌اندرکار طرح از وزیر بهداشت تا رییس شورای عالی خدمات درمانی، همه پزشک بودند. تصویب این طرح که به موجب آن تعرفه‌های پزشکی افزایش یافت از همان زمان زمینه چندده برابر شدن خدمات پزشکی را فراهم کرد و سبب شد میان آنچه باید تحقق می‌یافت و آنچه در توان مردم و بیمه‌ها برای پرداخت هزینه‌های طرح تحول و بیمه سلامت بود، شکاف ایجاد شود.» معاون سابق حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه تامین اجتماعی به آماده نبودن زیرساخت‌های طرح تحول به عنوان یک عامل کلیدی در ایجاد وضعیت بحرانی فعلی اشاره کرد و گفت: «اگرچه ایده طرح تحول بسیار ایده خوبی بود اما مسائل کلیدی و زیرساخت‌های لازم برای اجرای آن مورد غفلت واقع شد، مسائلی مانند پزشک خانواده، نظام ارجاع و تهیه راهنماهای بالینی که در برنامه ششم توسعه به آن اشاره شده و بر عهده دولت گذاشته شده اما بدون اجرا مانده بود. در حالی که باید پیش از آنکه طرح تحول اجرا می‌شد این طرح‌های بر زمین مانده عملیاتی می‌شد. نتیجه چنین وضعیتی موازی‌کاری پزشکان در درمان مراجعان بود که هزینه آن هم از سوی بیمه‌ها تامین می‌شد. در حالی که بررسی‌ها نشان می‌دهد یک پزشک در یک استان 100ام آر‌ای تجویز کرده که اصلا به 85 درصد آن نیاز نبوده است و هزینه این را هم دولت و بیمه پرداخت کرده در حالی که اگر پزشک خانواده و نظام ارجاع اجرایی شده بود جلوی این هزینه‌های اضافی که به دولت تحمیل شد گرفته می‌شد.»
ایزدخواه نتیجه چنین وضعیتی را وارد آمدن فشار مضاعف بر بدنه بیمه‌های کشور دانست و بیان کرد: «سازمان بین‌المللی کار و تامین اجتماعی بر این موضوع تاکید دارد که اگر طرح‌های بیمه پشتوانه مالی پایدار نداشته باشند، به ضد خود تبدیل می‌شوند. نمود عینی این جمله را در طرح تحول سلامت می‌بینیم. چرا که بر اساس آمار موجود در دو نیم و سال ابتدایی اجرای طرح تحول، سازمان بیمه تامین اجتماعی 2 برابر 52 سال گذشته خود، بودجه صرف هزینه درمان کرد و تمام ذخایر خود را به پای این طرح ریخت. از طرف دیگر علاوه بر پیش بینی نکردن منابع مالی به عنوان پشتوانه طرح، شتابزدگی و فقدان بنیان‌های کارشناسی در وزارت تعاون هم باعث شد امروز بیمه سلامت در چنین بن‌بستی گیر کند، زمانی که قرار بود بیمه سلامت اجرا شود، مسوولان وقت اعلام کردند، افرادی که فاقد بیمه هستند، بطور رایگان بیمه می‌شوند، برآورد وزارت تعاون نشان می‌داد که این افراد باید حدود 6 میلیون نفر باشند اما این آمار و ارقام خطا بود و 11 میلیون نفر در سایت بیمه سلامت ثبت نام کردند تا جایی که مسوولان مجبور به بستن سایت شدند تا افراد جدید ثبت نام نکنند. این جمعیت بدون انجام آزمون وسع به صورت رایگان بیمه شدند و عملا هزینه‌های کمرشکن درمان را متوجه سازمان بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت کرد. امروز مشاهده می‌کنیم که این پیش‌بینی‌های غلط انباشتی از بدهی‌های چند هزار میلیاردی را بر دوش بیمه سلامت، تامین اجتماعی و سایر صندوق‌های بیمه گذاشته تا جایی که شاهد این بودیم آقای قاضی‌زاده‌هاشمی ناچار به استعفا شد و سرپرست فعلی هم روز گذشته به این اشتباهات صحه گذاشت. گذشته از آن این اشتباهات راهبردی علاوه بر اینکه منابع مالی را به هدر داد، با ایجاد شکاف در بدنه وزارت بهداشت و ایجاد شکاف درآمدی بین پزشک و پرستار و متخصص، سرمایه اجتماعی این وزارتخانه را هم از بین برد.»
راهکار برای خروج طرح تحول از بحران
اگرچه بر هیچ‌کسی پوشیده نیست که طرح تحول و بیمه سلامت با بحران جدی دسته و پنجه نرم می‌کند، ایزدخواه بر این باور است که هنوز هم می‌توان این طرح را نجات داد. او درباره این موضوع بیان کرد: « طرح تحول سلامت باید در چارچوب توان مالی مردم و صندوق‌های بیمه، همچنین به اندازه توان پرداخت دولت و وضع اقتصاد کشور، حفظ شود. درگام نخست مسوولان باید به این طرح با نگاه واقع‌نگرانه، نگاه کنند. از طرح تحول انتظار معجزه نداشته باشند. شورای عالی خدمات درمانی و وزارت بهداشت باید متناسب با سبد درآمدهای واقعی کشور و توان باقی مانده برای بیمه‌ها طرح را مورد تجدید نظر قرار دهند و به جای آنکه بخواهند با افزایش تعرفه‌های پزشکی کمبود بودجه را جبران کنند باید آن را به نفع مردم کاهش دهند.» او افزود: «در گام بعدی باید به صورت ضربتی و فوری اقدام به اجرای زیرساخت‌ها مانند پزشک خانواده و نظام ارجاع کنند. چراکه تا این امور اجرایی نشود، نمی‌توان جلوی هدر رفت منابع مالی را گرفت. همچنین راهنماهای بالینی باید از نو تدوین و تصویب شود همچنین، رویکرد وزارت بهداشت باید به جای بیماری محوری به سمت بهداشت محوری حرکت کند.
