بیمه درمانی، نیازمند درمان است

اولین گام در جهت ایجاد تحول در تعامل میان بیمه‌ها و نهادهای خدمات‌رسان، ایجاد نظام یکپارچه اطلاعات در حوزه سلامت است. زیرساخت بیمار نمی‌تواند خدمات رفاهی لازم را برای جامعه تحت پوشش خود فراهم آورد و تا وقتی ساختارها سلامت نباشند، امکان سلامتی برای مردم محقق نخواهد شد.

  مقدمه

یکی از مهم‌ترین مباحث در اقتصاد سلامت، بیمه‌های درمانی هستند از این‌رو که وجود بیمه‌ها در ساختار بهداشتی و درمانی موجب کاهش قیمت خرید خدمات و افزایش مراجعه و تقاضای درمان می‌شود. در کشورهای توسعه‌یافته، بیمه‌های درمانی یکی از مهم‌ترین بخش بیمه‌های اجتماعی با محوریت مردم است. در واقع تکامل بیمه‌های درمانی در طی قرون گذشته تاثیرات بسزایی در روند پوشش درمانی و افزایش مطالبات بهداشتی و درمانی در کشورهای مختلف داشته است. بیمه‌های درمانی مناسب‌ترین شیوه برای تامین منابع مالی پایدار در نظام سلامت هستند که این منابع از طریق جلب مشارکت بخش خصوصی یعنی مردم تامین می‌گردد تا در زمان بیماری خدمات درمانی لازم را خریداری نموده و برای آنها فراهم سازد. با صراحت می‌توان بیان نمود که ساختار سازنده بیمه یکی از اصلی‌ترین اجزای این مجموعه در رسیدن به توزیع عادلانه بهداشت و سلامتی در کشور است. همچنین در ماده7، بند‌ دوم از سیاست‌های ابلاغی توسط مقام معظم رهبری آمده است: مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همکاری سایر مراکز و نهادها.

  بیان مساله

در زمان کنونی، دولت‌ها برای ارتقای بهره وری در ساختار بیمه در حوزه سلامت در جهت ارایه بهترین خدمات، تلاش‌های بسیاری را انجام می‌دهند. نظام‌های سلامت موفق در دنیا بر پایه بیمه طراحی شده‌اند. در واقع می‌توان بیمه را کلیدی‌ترین اهرم اجرایی در سیاست‌های کلان بهداشت و درمان معرفی نمود. ساختار بیمه‌ها در برخی از کشورهای توسعه‌یافته عبارتند از:

1) کانادا: بیمه سلامت ملی (National Health Insurance): در این ساختار منابع مالی از طریق مالیات‌های عمومی فراهم شده و سپس به بخش خصوصی تزریق می‌گردد. در واقع ارایه‌دهنده خدمات در این ساختار مراکز و نهادهای خصوصی است و دولت به عنوان ناظر، وظایف مربوط به حفظ و حراست و پایش را انجام می‌دهد. سیاست‌گذاران کشور کانادا برای مواجهه با چالش‌ها و معضلات موجود، نظام بیمه سلامت ملی را ابداع کردند تا بوسیله بخش خصوصی بتوانند خدمات بهداشتی و درمانی را با کیفیتی بالاتر و در زمانی کوتاه‌تر به جامعه ارایه دهند. بزرگ‌ترین مزیت این ساختار آن است که دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی برای تمام مردم فراهم گشته است.

2) انگلستان: نظام ملی سلامت

(National Health System): در این ساختار منابع مالی از طریق مالیات عمومی تامین شده و ارایه مراقبت‌های بهداشتی وخدمات درمانی توسط دولت صورت می‌گیرد. مراکز خدمات‌رسان اکثرا دولتی بوده و پزشکان کارمندان دولت محسوب می‌شوند. این نظام حاصل ابداع سیاستمداران انگلیسی بوده و سمبل برابری اجتماعی و همدردی ملی محسوب می‌شود. این ساختار با عنوان الگوی بوریجی یا طب ملی شناخته شده است.

3) آلمان: نظام سوسیالیستی بیمه سلامت (Socialized Health Insurance System): این مدل به الگوی بیسمارکی شهرت داشته که در ابتدای دهه 1880 توسط بیسمارک در آلمان طراحی می‌شود. بر طبق این مدل از ساختار بیمه‌ای، منابع مالی با مشارکت دولت از طریق بیمه‌های اجباری تحت عنوان بیمه‌های سلامت اجتماعی تامین می‌شود. ارایه خدمات در این ساختار بر طبق الگوی کارگر و کارفرما و توسط بخش خصوصی صورت می‌پذیرد. وجود نظام‌های بیمه خصوصی منجر به افزایش کیفیت خدمات ارایه شده و افزایش رضایتمندی جامعه تحت پوشش گردیده است.

4) ژاپن: نظام بهداشت و درمان ژاپن در طی قرون اخیر به یکی از نظام‌های پیشرفته و مدرن مبدل گشته است. اصول نظام سلامت ژاپن نیز براساس الگوی بیسمارکی طراحی شده است. پوشش بیمه در ژاپن از نوع پوشش بیمه‌های اجباری و همگانی است که توانسته است تا حد زیادی پاسخگوی انتظارات جامعه باشد.

با نگاهی به مطالب عنوان شده در بالا درمی‌یابیم که ایجاد ساختاری سازمان یافته در بیمه‌ها یکی از اصلی‌ترین وظایف دولت‌ها در جهت تحقق رفاه اجتماعی، سلامت همگانی و کاهش فقر در جامعه است. همان‌گونه که در قانون (اصل 29 قانون اساسی) نیز درنظر گرفته شده است. در ایران نیز یکی از اصلی‌ترین چالش‌های موجود در نظام سلامت، فقدان سیستم بیمه‌ای پویا و کارآمد بوده که ناشی از عدم وجود نظام بیمه درمانی یکپارچه در حوزه سلامت است. ریشه این چالش را می‌توان در سیاست‌گذاری‌های نادرست، قوانین و مقررات به روزرسانی نشده، عدم وجود زیرساخت‌های مرتبط و منابع مالی محدود در این حوزه بررسی نمود.

برخی از معضلات موجود در ساختار بیمه‌ای عبارتند از:

1) سیاست‌گذاری‌های کوتاه‌مدت و محدود به دولت‌های مستقر: تغییر و تحول مداوم در سطوح مدیریتی و تصمیم‌سازی کشور ساختاری غیرمنسجم را برای اجرای هرگونه اصلاحات بنیادین و تحولات مثبت ایجاد کرده است به گونه‌ای که با پایان عمر هر دولت، فعالیت‌ها بی‌نتیجه مانده و روند سیاست‌گذاری از نو آغاز به کار می‌نماید. در واقع زیرساخت‌هایی برای ایجاد سیاست‌گذاری‌های طولانی مدت و اثرگذار وجود نداشته و معمولا برنامه‌ها مقطعی و کوتاه‌مدت تدوین می‌گردند.

2) عدم شفافیت بیمه‌های درمانی: یکی از مشکلات اساسی در مسیر برنامه‌ریزی‌ها و تصمیم‌سازی‌ها در حوزه نظام بیمه‌ای، عدم شفافیت سازمان‌های بیمه‌گر در خصوص هزینه‌ها و مصارف خدمات بهداشتی و درمانی است. ریشه این مشکل می‌تواند به عدم یکپارچگی موجود در نظام بیمه که منجر به ایجاد عدم شفافیت که ناشی از فقدان مدیریت توسط دولت و سازمان‌های نظارتی است، بازگردد. به عبارت دیگر وجود سیاست‌هایی کلان در سطوح ملی در حوزه بیمه درمانی از الزامات اساسی محسوب می‌شود تا بدین وسیله اقدامات انجام شده بازخوردهایی مثبت در سطوح ملی را نیز به دنبال داشته باشد و فقط تامین‌کننده منافع نهادهای بیمه‌گذار نباشد.

3) فقدان منابع مالی پایدار در نظام سلامت: در زمان کنونی اصلی‌ترین نظام پرداخت‌مان به روش پرداخت به ازای خدمت (fee for service) است. یعنی بیشترین گردش مالی بخش سلامت ما از طریق پرداخت به ازای خدمت است. در دنیا هم مشاهده شده است که این روش اقتصادی سبب افزایش هزینه‌های سلامت می‌شود و با این روش نمی‌توان هزینه‌ها را کنترل نمود. زمانی که منابع مالی پایداری در این نظام وجود نداشته باشد و هزینه‌ها بالا باشد جلب مشارکت بیمه‌ها کاری بسیار دشوار خواهد بود. یکی از راه‌های تامین منابع مالی پایدار همان‌گونه که در بالا بیان گردید، استقرار نظام مالیاتی محکم در کشور است.

4) عدم پوشش بیمه‌ای کامل: پوشش‌های بیمه‌ای در زمان کنونی پاسخگوی نیازهای فعلی جامعه تحت پوشش نیست و با توجه به آنکه درصد زیادی از مردم بیمه هستند، اما همچنان خروج از جیب (out of pocket) زیادی وجود دارد که یکی از دلایل آن می‌تواند منابع مالی محدود در وزارتخانه باشد.مساله دیگری که در سازمان‌های بیمه‌ای کشور وجود دارد این است که برای پوشش داروها و تکنولوژی‌هایی که اخیرا وارد بازار دارویی شده است، بایستی پوشش‌های لازم اختصاص داده شود ولی در کشور ما در برخی موارد به خوبی اجرا نمی‌شود.

5) عدم پایش داروهای ارایه شده در جهت کنترل هزینه ها: دارویی که برای بیماری خاصی مصرف می‌شود به دلیل آنکه به درستی پایش و کنترل نمی‌شود باعث اتلاف منابع در حوزه نظام سلامت و نهاد بیمه می‌گردد. به بیان دیگر این امکان وجود دارد که دارویی خاص را بیمارانی استفاده نمایند که الزامی برای استفاده از آن ندارند در صورتی که با کنترل و پایش منابع می‌توان داروهای خاص را به دست بیمارانی رساند که در اولویت استفاده از آن دارو قرار دارند و بدین‌ترتیب با مدیریت منابع می‌توان داروهای خاص بیشتری را تحت پوشش نهاد بیمه قرار داد.

6) عدم اجرای صحیح سیاست خرید راهبردی خدمات سلامت: سیاستی تحت عنوان خرید راهبردی خدمات سلامت چندین سال است که در کشور وجود داشته ولی تاکنون بطور صحیح اجرایی نشده است. در خرید راهبردی عنوان می‌شود که چه خدمتی، برای چه کسی، ازچه کسی، با چه شکلی و با چه قیمتی خریداری شود. در خرید راهبردی خدمات سلامت، بایستی بیمه‌ها به صورت فعال حضور به هم برسانند. درصورتی که درکشور ما بیمه‌ها خیلی فعال نیستند و نقشی منفعل را ایفا می‌نمایند. یکی دیگر از نکات مهم در خرید راهبردی خدمات بررسی هزینه اثربخشی خدمت در شورای عالی بیمه است تا بدین وسیله بتوان منابع مالی را مدیریت نمود. در خصوص خرید راهبردی خدمات سلامت بیمه‌ها در کشورما به معنای واقعی سازوکار مناسبی را ندارند. همچنین گایدلاین‌ها و زیرساخت‌های لازم جهت ردیابی خدمت خریده شده وجود ندارد.

7) عدم وجود الگوی مناسب در نظام سلامت: همان‌گونه که در بالا مشاهده گردید یکی از اهرم‌های اصلی موفقیت نسبی نظام سلامت در کشورهای توسعه یافته وجود الگوی مناسبی در نظام سلامت است. متاسفانه الگوی بومی و صحیحی در کشور وجود ندارد و فقط بخش کوچکی از الگوی بیسمارکی تحت عنوان بیمه تامین اجتماعی در کشور قابل اجراست. نظام سلامت در شرایط کنونی نیازمند طراحی الگویی مالی و نظام مند در جهت ارتقای کیفیت پرداخت‌ها و یکپارچه‌سازی نهادهای بیمه است.

  نتیجه‌گیری

با توجه به مطالب گفته شده می‌توان با صراحت بیان نمود که بیمه‌های درمانی سکوی پرتابی برای موفقیت در نظام سلامت به شمار می‌روند. اصلاحات نظام سلامت کشور و به دنبال آن اصلاحات و تغییرات بنیادین در رویکردهای بیمه‌ای نیازمند ترکیبی از تصمیم‌سازی‌ها و تامین منابع پایدار در این حوزه است. اولین گام در جهت ایجاد تحول در تعامل میان بیمه‌ها و نهادهای خدمات‌رسان، ایجاد نظام یکپارچه اطلاعات در حوزه سلامت است. مادامی که بانک اطلاعاتی جامعی از مردم و نیازهای آنها وجود نداشته باشد، برنامه‌ریزی و تصمیم‌سازی‌های انجام گرفته اعتبار کافی را نخواهند داشت. امروز بیمه‌های درمانی بیش از مردم نیاز به درمان خواهند داشت. زیرساخت بیمار نمی‌تواند خدمات رفاهی لازم را برای جامعه تحت پوشش خود فراهم آورد. تا ساختارها سلامت نباشند، امکان سلامتی برای مردم محقق نخواهد شد.