بیمه سلامت در سراشیبی سقوط

گسترش بیمه تامین اجتماعی و پوشش بیمه‌ای بیش از 43 میلیون نفر و اجرای طرح بیمه سلامت که حدود 11 میلیون نفر را تحت پوشش خود قرار داده است در شرایطی است که روز گذشته وزیر بهداشت اعلام کرد، نزدیک به 8 میلیون ایرانی تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار ندارند. این وضعیت در حالی است که بر اساس اصل ۲۹ قانون اساسی، «دولت مکلف است که آحاد جامعه را تحت پوشش خدمات بیمه‌ای ببرد؛ آن‌هم از محل منابع عمومی و منابع حاصل از مشارکت مردم.» در این راستا در شرایطی که سازمان بیمه سلامت دچار کسری بودجه است، دولت قصد دارد نظام بیمه پایه اجباری سلامت را به استناد آیین‌نامه «بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع» در کشور مستقر کند و از روز گذشته هم جزییات ثبت نام بیمه اجباری سلامت برای افرادی که از هیچ حمایت بیمه‌ای برخوردار نیستند، اعلام شد. اجرای این طرح در حالی است که هنوز معلوم نیست منابع مالی اجرای آن از چه طریقی قرار است تامین شود و با وجود کسری بودجه این سازمان آینده طرح به کجا ختم می‌شود چرا که طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، در بیست‌و سومین جلسه شورای اطلاع‌رسانی بیمه سلامت در خصوص تامین منابع این طرح از سوی دولت اعلام کرد: «با وجود آنکه در بودجه سال جاری سازمان، این طرح پیش‌بینی نشده بود اما طرح را آغاز کردیم با آنکه بعید می‌دانم تزریق مالی هم اتفاق بیفتد امیدارم سازمان برنامه و بودجه نسبت به تامین بودجه طرح در سال آینده اقدامات مناسبی انجام دهد.» اما این وضعیت در حالی است که کارشناسان بیمه معتقدند اگرچه طرح جدید امیدوارکننده بوده ولی با توجه به کسری بودجه سازمان بیمه سلامت، نیاز به یک برنامه بلندمدت دارد البته این اظهارنظر درحالی است که بررسی طرح جدید بیمه پایه اجباری سلامت نشان می‌دهد که قرار نیست بیمه برای همه افراد به شکل رایگان باشد.

   فراز و نشیب بیمه سلامت

با آغاز به کار طرح تحول سلامت در سال ۹۳ مقرر شد پوشش بیمه رایگان برای ایرانیان محقق شود؛ طرحی که برای پوشش 5 میلیون نفر آغاز به کار کرد و متناسب با این جمعیت نیز بودجه‌ای برای آن در نظر گرفته شد اما، ‌با آغاز به کار این طرح ۱۱ میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار گرفتند. این درحالی بود که بودجه متناسب با افزایش جامعه آماری بیمه‌شدگان تغییری نکرد و همین موضوع چالشی شد برای شروع بدهی‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد و به دنبال آن آب رفتن خدماتی که این بیمه به مخاطبان خود ارایه می‌داد. کسری بودجه این سازمان در شرایطی است که طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در جلسه اخیر خود با علی لاریجانی، رییس مجلس شورای اسلامی بر این موضوع تاکید کرده و گفت: پیش‌بینی ما برای اعتبارات مورد نیاز در سال ۹۹ حدود ۲۲ هزار میلیارد تومان است که از مجلس می‌خواهیم از این موضوع حمایت کند. حالا با این شرایط به استناد بند الف ماده ۷۰ قانون برنامه 5 ساله ششم توسعه، آیین‌نامه اجرایی بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع توسط هیات وزیران در جلسه ۲۷ مرداد تصویب شد. از روز گذشته طرح «پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی» آغاز شده و افراد فاقد بیمه درمانی موظفند نسبت به بیمه کردن خود اقدام و به شعب دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کنند. سعید نمکی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش‌پزشکی روز گذشته درباره طرح جدید بیمه سلامت گفت: «طرح پوشش همگانی اجباری بیمه سلامت با استفاده از ظرفیت قانونی بند الف ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه محقق می‌شود. در بررسی‌هایی که از اجرای بیمه به شکل اختیاری در ۲۵ کشور دیگر داشتیم، متوجه شدیم که اگر قرار باشد تنها به شکل اختیاری بیمه را پیش ببریم، چندان موفق نخواهیم بود. ولی کشورهایی که به دنبال پوشش اجباری بیمه با حمایت دولت در گرفتن سرانه حق بیمه از افراد برخوردار هستند، ساختار موفقی خواهند داشت. در دنیا گفته می‌شود بیمه‌های موفق باید از افراد دارا گرفته و به افراد ندار بدهند یا با هزینه در زمان سلامتی به فکر هزینه‌های دوره بیماری باشیم. ما هم با همین برنامه پیش می‌رویم تا بتوانیم حدود ۸ میلیون نفر را که فاقد هر گونه پوشش بیمه‌ای هستند، بیمه کنیم.»

   در حوزه درمان اندیشه بلندمدت وجود ندارد

آغاز طرح جدید بیمه سلامت از روز گذشته در حالی است که کارشناسان بیمه معتقدند این اتفاق امیدوارکننده بوده اما نیاز به برنامه بلندمدت دارد. اکبر قربانی، عضو کارگروه درمان هیات امنای سازمان تامین اجتماعی که منتقد طرح تحول نظام سلامت است درباره این موضوع گفت: دولت در حوزه درمان اندیشه بلندمدت ندارد، همین حالا هم اگر الزام‌های کار را رعایت نکنند خیلی زود به بن‌بست می‌خورند و نظام سلامت کشور را در چاه دیگری می‌اندازند؛ با این تفاوت که دیگر هیچ امیدی به درآمدن از این چاه‌ وجود ندارد. نکته دیگری که دولت باید مدنظر داشته باشد بازگشت نظام سلامت به اهداف برنامه 5 ساله پنجم توسعه است. یعنی اینکه علاوه بر گسترش پوشش‌های بیمه‌‌ای باید برای هر ایرانی یک پرونده الکترونیک درمان راه انداخت. این خود جلوی مشکلات بعدی که مافیای درمان ایجاد می‌کند و سوءاستفاده‌هایی که می‌شود را می‌گیرد. نکته بعدی این است که برای دریافت‌کنندگان خدمات گروه‌بندی تعریف شود. نمی‌توان همه روستاییان یا عشایر را به رایگان تحت پوشش بیمه برد؛ چراکه برخی از آنها با وجود روستانشینی؛ صاحب کسب و کار و مال و مکنت هستند و می‌توانند هزینه‌های درمانشان را پرداخت کنند. برای حفظ حیات بیمه اجباری سلامت باید نظام شناسایی قوی و مدرن داشت.  قربانی با بیان اینکه هدف از گسترش پوشش بیمه سلامت در برنامه 5 ساله ششم توسعه این بود که پرداخت از جیب بیمه‌شدگان کاهش یابد، افزود: همچنین قرار بود که تعرفه‌ها یکسان‌سازی شوند؛ اما این اتفاق‌‌ها نیفتاد و شاهد زوال آن هستیم. در چنین شرایطی دولت می‌خواهد با ارایه طرح بیمه اجباری سلامت نقابی دیگر به چهره طرح بپوشاند و آبرویی برای خود بخرد اما باید الزام‌ها را رعایت کند. اینکه دولت می‌خواهد پرداخت حق بیمه را برای عده‌ای اجباری کند خوب و امیدبخش است اما باید تمام جنبه‌ها را درنظر داشت. اگر فردی وجود دارد که درآمدش در سطح حداقل دستمزد بود می‌توان درصدی از هزینه‌های درمان وی را به صورت یارانه پرداخت و اینگونه به او کمک کرد. از این جهت سطح‌بندی افرادی که می‌خواهند وارد این سفره شوند بیش از اندازه مهم است.

از سویی در روستاها خانوارهایی را داریم که با یارانه‌ نقدی زندگی سر می‌کنند و هیچ درآمد دیگری ندارند و اگر بخواهیم آنها را برای دریافت هزینه‌های درمان و بیمه تحت فشار بگذاریم، قید سلامت خود را می‌زنند.

   جزییات طرح پوشش اجباری بیمه همگانی

طرح پوشش اجباری بیمه همگانی دیگر قرار نیست برای همه افراد به شکل رایگان باشد. در طرح جدید علاوه‌ بر رفع‌ همپوشانی‌های بیمه‌ای، آزمون ارزیابی وسع انجام می‌شود تا افرادی که خودشان توانایی پرداخت حق بیمه‌ دارند، از پوشش بیمه رایگان خارج شوند؛ حق بیمه‌ای که برای هر نفر سالانه معادل ۵۸۰ هزار و ۸۰۰ تومان است. بر همین اساس با ورود وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی؛ متقاضیان بیمه سلامت، توسط این وزارتخانه و با اعلام رضایت خود درخصوص دهک درآمدی‌شان، ارزیابی وسع می‌شوند و چنانچه در دهک درآمدی اول تا سوم قرار گیرند یا به عبارتی افرادی که تا ۴۰ درصد حداقل حقوق مصوب شده توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی را دریافت می‌کنند، تمام حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت خواهد شد.

گروه دومی که برای ارزیابی وسع‌شان اقداماتی صورت می‌گیرد، افرادی هستند که ۴۰ درصد حداقل حقوق را دریافت می‌کنند و در دهک درآمدی ۴ قرار دارند. ۵۰ درصد حق بیمه این دهک را نیز دولت پرداخت می‌کند و مابقی را خودشان. اما افرادی که حقوق‌شان بالاتر از حداقل حقوق مصوب است، صد در صد سرانه حق بیمه خود را خودشان پرداخت می‌کنند. بنابر اظهارات مدیران سازمان بیمه سلامت، ارزیابی وسع از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی صورت می‌گیرد و سازمان بیمه سلامت هیچگونه دخالتی در این موضوع نداشته و تمام اطلاعات درآمدی به دست آمده از افراد نیز نزد وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی محفوظ خواهد ماند. اما تکلیف کسانی که تاکنون بیمه رایگان بوده‌اند و پس از ارزیابی وسع ممکن است مشخص شود دیگر خودشان توانایی پرداخت حق بیمه خود را دارند، چه می‌شود؟ به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان تهران، کسانی که تاکنون بیمه‌ رایگان بوده‌اند تا تاریخ ۳۱ فروردین سال آینده همچنان بیمه رایگان خواهند بود و در 6 ماه آتی تا تاریخ مذکور این افراد دفترچه بیمه 6 ماهه با ۱۲ برگ دریافت می‌کنند. پس از موعد مقرر اگر در ارزیابی وسع مشخص‌ شود می‌توانند حق بیمه خود را به شکل کامل یا بخشی از آن را پرداخت کنند، از ۳۱ فروردین ۹۹ به بعد حق بیمه پرداخت خواهند کرد. همچنین ارزیابی وسع برای روستاییان نیز مانند سایرین انجام می‌شود و پس از آن، چه در صورتی که مقرر شود فرد خود می‌تواند وجه بیمه را پرداخت کند و چه مقرر شود پرداخت به عهده دولت است، افراد در قالب نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات دریافت می‌کنند. همچنین بنابر آیین‌نامه جدید این سازمان از این پس مقرر شده است تا دوره انتظار ۱۰ روزه برای فرد بیمه شده در نظر گرفته شود؛ این به آن معناست که از روزی که فرد بیمه می‌شود تا مدت ۱۰ روز نمی‌تواند خدمات مربوط به آن بیماری  که به خاطرش روی تخت بیمارستان قرار گرفته را دریافت کند.

 به گفته مدیرعامل سازمان بیمه‌سلامت این موضوع دقیقا هم‌راستا با اهداف بیمه است که مردم مکلف می‌شوند در زمان سلامتی خود را نسبت به بلایا بیمه کنند تا در زمان بیماری از خدمات بیمه خود استفاده کنند.