گلي ماندگار|
از اوايل دهه ۱۳۸۰ بيمه تكميلي وارد عرصه ارايه خدمات درماني به بازنشستگان شد تا كنون هر ساله ميزان نارضايتي بازنشستگان از نحوه خدمات و تسويه حساب‌هاي بيمه آتيه‌سازان حافظ بيشتر و بيشتر مي‌شود و جاي تعجب دارد كه چرا هر سال اين تنها بيمه تكميلي آتيه‌سازان حافظ است كه علي‌رغم نارضايتي بازنشستگان باز هم در مناقصه بيمه‌هاي تكميلي برنده شده و ضمام امور پرداخت هزينه‌هاي درماني بازنشستگان را به دست مي‌گيرد. اين در حالي است كه به گفته بسياري از بازنشستگان «آتيه‌سازان حافظ» ماهانه حق بيمه خود را از حقوق آنها دريافت مي‌كند اما هزينه‌هاي درماني اين افراد را با ماه‌ها تاخير به آنها پرداخت كرده و باعث بروز مشكلات بسياري براي اين افراد مي‌شود. هر چند كه يكي از وعده‌هاي تكراري در تمام اين سال‌ها رايگان كردن خدمات بهداشتي و درماني ارايه شده به بازنشستگان است اما نه تنها اين وعده هيچ‌وقت اجرايي نشد كه مشكلات اين قشر هر روز بيشتر از قبل وضعيت سلامت آنها را به چالش كشيد و در اين بين مسوولان هيچ راهكاري كه بتواند كمي از بار هزينه‌هاي درماني را براي اين قشر آسيب پذير كم كند ارايه نداده‌اند. عدم رضايت اكثريت بازنشستگان از نحوه ارايه خدمات توسط بيمه تكميلي «آتيه‌سازان حافظ» مربوط به امروز و ديروز نيست طي سال‌هاي گذشته بارها و بارها بازنشستگان از مسوولان خواسته‌اند كه خدمات بيمه تكميلي آنها را به يك بيمه ديگر بسپارند اما هر سال اين «آتيه‌سازان حافظ» است كه مناقصه بيمه تكميلي بازنشستگان را برنده مي‌شود و البته هيچ تدبيري هم براي ارايه بهتر خدمات به اين افراد نمي‌انديشد.
ماه‌ها بايد در انتظار تسويه حساب باشيم
علي يكي از بازنشستگان تامين اجتماعي است كه تحت پوشش بيمه تكميلي آتيه‌سازان حافظ است. او در اين باره به «تعادل» مي‌گويد: ۵ ماه پيش همسرم عمل جراحي انجام داده و تمام فاكتورها و هزينه‌هاي او را به آتيه‌سازان تحويل داده‌ام و هنوز بعد از ۵ ماه هيچ خبري از پرداخت پول‌هايي كه هزينه كرده ايم نيست. او مي‌افزايد: من به عنوان يك بازنشسته توان پرداخت هزينه‌هاي چند ده ميليون عمل جراحي زانو را نداشتم به همين خاطر با اميد به اينكه بيمه تكميلي اين هزينه‌ها را خيلي زود پرداخت مي‌كند از افراد متعدد مبالغي را قرض كردم و به آنها وعده سه ماهه براي بازپرداخت بدهي خود دادم اما بدقولي‌هاي بيمه تكميلي باعث شده من هم در برابر مردم بدحساب شوم. اين بازنشسته ۷۲ ساله مي‌گويد: سن بازنشستگي همراه با انواع و اقسام بيماري‌ها همراه است. اگر قرار باشد ما براي تامين هزينه‌هاي درماني خود هم اين ميزان فشار و استرس را تحمل كنيم كه ديگر چيزي از ما باقي نمي‌ماند و نه تنها نمي‌توانيم اميدي به بهبود مشكلات جسمي خود داشته باشيم كه دچار مشكلات روحي هم مي‌شويم.
چرا فقط آتيه‌سازان حافظ
فهيمه هم يك بازنشسته ديگر است كه بيمه تكميلي آتيه‌سازان حافظ را دارد. او به «تعادل» مي‌گويد: سال‌هاست كه ما از مسوولان سوال مي‌كنيم چرا فقط بايد بيمه تكميلي ما زير پوشش بيمه تكميلي آتيه‌سازان حافظ باشد. چرا هيچ شركت بيمه‌اي ديگري در مناقصه شركت نمي‌كند. چرا به اين ميزان از نارضايتي بازنشستگان نسبت به خدمات اين بيمه تكميلي توجهي نمي‌شود.
او مي‌افزايد: چرا بايد يك بازنشسته خود هزينه‌هاي درماني‌اش را پرداخت كند و بعد ماه‌ها به انتظار بنشيند تا بيمه تكميلي بخشي از هزينه‌ها را به او بازگرداند. اين وضعيت تا كي قرار است ادامه پيدا كند. پس اين همه وعده براي درمان رايگان بازنشستگان به كجا رسيد. اصلا چرا آتيه‌سازان حافظ با تمام مراكز درماني به نحوي قرار داد نمي‌بندد كه بازنشسته فقط سهم اندك خود را براي انجام امور درماني پرداخت كند و بقيه به‌طور مستقيم از اين سازمان به مراكز درماني پرداخت شود؟
افزايش حقوق ۲۰ درصد، افزايش سهم بيمه‌گر ۵۰ درصد
احمد فرهاني، كارشناس بيمه نيز درباره مشكلات بازنشستگان با بيمه تكميلي به «تعادل» مي‌گويد: مساله وقتي دردناك‌تر مي‌شود كه ما مي‌بينيم حقوق بازنشستگان تنها ۲۰ درصد افزايش پيدا مي‌كند اما سهم شركت‌هاي بيمه‌گر ۵۰ درصد. اين هم در حالي كه وقتي پاي پرداخت هزينه‌ها به بازنشستگان به ميان مي‌آيد بايد ماه‌ها در انتظار باقي بمانند. او مي‌افزايد: از طرف ديگر به دليل بدحسابي‌هاي بيمه آتيه‌سازان حافظ بسياري از مراكز درماني هنگام مراجعه بازنشستگان از پذيرش بيمه تكميلي آنها سر باز زده و مي‌گويند با اين بيمه تكميلي قرارداد نداريم. اگر قرار است چنين روندي ادامه پيدا كند مسوولان بايد تدبيري بينديشند و بيمه تكميلي بازنشستگان را به سازماني بدهند كه توانايي تامين هزينه‌ها را دارد. فرهاني مي‌گويد: از طرف ديگر قرار بر اين بود كه بيمه تكميلي بازنشستگان با قرارداد مستقيمي كه بين آن و مراكز درماني بسته مي‌شود سهم خود را به اين مراكز پرداخت كند و بازنشستگان مجبور به تامين تمام هزينه‌هاي درماني نباشند و بعد هم مجبور شوند ماه‌ها در انتظار بمانند تا بيمه تكميلي پول آنها را باز گرداند. او مي‌افزايد: اين سيستم به قدري ناقص و دور از انصاف است كه بسياري افراد به دليل اينكه توان تامين هزينه‌هاي درماني خود را ندارند از ادامه درمان سر باز مي‌زنند و يا عمل جراحي‌هايي را كه براي سلامتشان لازم است به زمان ديگري موكول مي‌كنند و متاسفانه ممكن است در اين بين حتي جان خود را از دست بدهند.
چرا بيمه تكميلي بازنشستگان ذيل سازمان تامين اجتماعي و بيمه مركزي نمي‌رود؟
به گزارش ايلنا، از آنجا كه قرار است اخيرا دوباره مناقصه پذيرش قرارداد بيمه تكميلي بازنشستگان براي نيروهاي ذيل صندوق بازنشستگي كشوري برگزار شود، دوباره نقدهاي بازنشستگان به اين موضوع روي دايره آمده است؛ مناقصه‌اي كه معمولا بازنشستگان تامين اجتماعي در پاييز با آن مواجه هستند. از سوي ديگر بسياري از بخش‌هاي پرهزينه درمان بازنشستگان از جمله هزينه‌هاي برخي پروتزها، درمان دندان و بسياري ديگر از حوزه‌ها عمدتاً مشمول بيمه‌هاي تكميلي هستند كه به دليل ريسك بالاي بيماري و نياز در سنين بالا و بازنشستگان، بيمه‌هاي تجاري و بخش خصوصي از ورود به اين حوزه براي افراد سالمند اجتناب مي‌كنند. از آنجا كه طبق قانون الزام كليه هزينه‌هاي درمان بازنشستگان بايد از طريق صندوق بيمه‌گر (سازمان تامين اجتماعي يا صندوق كشوري) انجام مي‌شد، دولت اين تعهدات را تا سال‌ها انجام مي‌داد اما انباشت هزينه‌ها و تعهدات باعث شد تا به مرور اين وظيفه قانوني از نظر عرفي براي سازمان‌هاي بيمه‌گر غيرقابل اجرا شود و كانون‌هاي بازنشستگي تامين اجتماعي و كشوري نيز هردو به ورود مجموعه ثالث در اين حوزه رضايت دادند. اين رضايت دادن نسبي اما به منزله رضايت ساير بازنشستگان نبود و هم اكنون بسياري بازنشستگان درباره عدم تحقق به موقع مطالبات يا پذيرش بيمه تكميلي شركت ياد شده توسط مراكز درماني ناراضي هستند.
يك قرارداد داراي منفعت؟
مهرداد داراني (عضو كميته بيمه و تامين اجتماعي خانه كارگر) با اشاره به معضلات بيمه تكميلي بازنشستگان در سال‌هاي اخير اظهار كرد: واقعيت امر اين است كه شركت آتيه‌سازان حافظ به عنوان تامين كننده بيمه تكميلي يك صندوق است و ماهيت شركت بيمه ندارد. يعني از نظر فني در قياس با يك شركت بيمه كسري‌هايي دارد؛ ضمن اينكه از نظر سازماني ذيل بيمه سلامت و وزارت بهداشت است و همين دو مساله باعث شده نسبت متفاوتي با بيمه‌گران دولتي و خصوصي ديگر داشته باشد. او با بيان اينكه «بيمه آتيه‌سازان حافظ متاسفانه ذيل بيمه مركزي نيست» گفت: ما مثلا در حوزه بيمه مركزي چيزي به نام «مانده» نداريم. ۵۰ درصد بيمه‌هاي اشخاص براي بيمه مركزي مي‌رود اما اين براي بيمه آتيه‌سازان حافظ متفاوت است زيرا در اين صندوق بيمه‌گر تكميلي، از ۱۰۰ درصد حق بيمه ۸۰ درصد مبلغ به خدمات بيمه تكميلي اختصاص يافته و ۲۰ درصد براي هزينه‌هاي خودشان نگه داشته مي‌شود. داراني تصريح كرد: اما شركت‌هاي بيمه ديگر اگر ريسك را بپذيرند، خسارت ممكن است تا ۲۰۰ يا ۳۰۰ درصد حق بيمه نيز باشد و آنان نيز پرداخت را انجام دهند. اكنون با اين وضعيت خاص مديريتي بيمه‌گر تكميلي ما نمي‌تواند ادامه مسير دهد و حيات و ممات اين مجموعه به همان دريافت ۲۰ درصد هزينه از ناحيه حق بيمه است.
اين كارشناس حوزه تامين اجتماعي اضافه كرد: در دهه‌هاي گذشته اساسنامه بيمه آتيه‌سازان حافظ چنان تغيير كرد كه با اضافه كردن‌بندي مقرر شد كه بيمه‌هاي تكميلي نيز مي‌تواند ذيل بيمه اين شركت باشد. از آنجا كه اين مجموعه ذيل وزارت بهداشت است، بيمه مركزي كه خود دولتي است نتوانسته اين مجموعه را ذيل خود در آورد. نامه‌نگاري‌هايي در اين رابطه صورت گرفته است كه براساس آن بيان شده كه بايد اين شركت ذيل بيمه مركزي در بيايد، اما اين نامه‌نگاري‌ها هنوز به ثمر نشسته است. علت اين است كه شركت مي‌خواهد اين حالت ۲۰-۸۰ خود را حفظ كند. اين درحالي است كه اگر اين مجموعه زيرنظر بيمه مركزي بيايد، ديگر به يك وظيفه تخصصي عمل مي‌كند.
علت نارضايتي از بيمه تكميلي
داراني تاكيد كرد: علت نارضايتي بازنشستگان كشوري و تامين اجتماعي از بيمه تكميلي‌شان اين است كه به دليل همين نظام ۲۰-۸۰ حق بيمه به دليل فشار هزينه‌هاي درماني شركت بيمه كننده تكميلي باوقوع هزينه‌ها مجبور است مبالغ را امحال كرده و به آينده موكول كند و تسويه حسابي با فاكتورهاي درماني رخ ندهد. در برخي موارد نيز براي جلوگيري از اين روند، مجبور به قرار دادن فرانشيزهاي نامتعارف در برخي موارد درماني مهم تكميلي شده كه هزينه از جيب بازنشسته از اين طريق افزايش مي‌يابد.
عضو كميته بيمه و تامين اجتماعي خانه كارگر اظهار كرد: البته خود آتيه‌سازان حافظ بهانه‌هايي مانند تسويه ديرهنگام حق بيمه‌هاي سازمان تامين اجتماعي با اين شركت را مطرح مي‌كند زيرا نيمي از هزينه‌هاي بيمه تكميلي با تامين اجتماعي و نيمي با بازنشستگان است. در سال گذشته ۱۰ هزار ميليارد تومان از طريق صندوق و ۱۰ هزار ميليارد تومان از طريق بازنشستگان به اين شركت در حوزه بيمه‌شدگان تامين اجتماعي پرداخت شد كه مبلغ كمي نيست.
