ابلاغ تعرفه خدمات درمانی سال 95

گروه اقتصاد اجتماعی

بعد از اعلام نارضایتی نهادهای صنفی پزشکان مانند سازمان نظام پزشکی کشور نسبت به افزایش تعرفه‌های پزشکی در سال 1395، حالا معاون اول رییس‌جمهور بار دیگر مصوبه هیات وزیران در این باره را به بخش‌های دولتی و غیر دولتی ابلاغ کرده است. به گزارش «تعادل» و به نقل از پایگاه اطلاع‌رسانی دولت، اسحاق جهانگیری معاون اول رییس‌جمهوری این مصوبه را برای اجرا به وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، وزارت امور اقتصادی و دارایی، وزارت صنعت، معدن و تجارت و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور ابلاغ کرد.

مصوبه هیات وزیران درباره تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1395 را برای اجرا ابلاغ کرد.

متن مصوبه هیات وزیران به شرح زیر است:

1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1395 به شرح ذیل تعیین می‌‌شود:

الف- ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی:

1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه‌دار 106000ریال

2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD- PhD 132000‌ریال

3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی 160000ریال

4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک 190000‌ریال

5- کارشناس ارشد پروانه‌دار 90000‌ریال

6- کارشناس پروانه‌دار 73500‌ریال

ب- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت سرپایی اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD) هیات علمی و غیر هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر است.

تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد تعرفه‌های مصوب در جزو (الف) است و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) است.

تبصره 2- اعضای هیات علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

ج- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی

1- ضریب تعرفه دندانپزشکی 200ر5‌ریال

2- ضرایب k کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای k واحد 400ر92 (92هزار و 400‌ریال) محاسبه می‌شود.

د- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال 1395 به شرح زیر است.

تبصره 1- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

تبصره 3- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه‌کننده خدمت تامین می‌شود و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.

2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در 1395 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل 3درصد (3درصد) و برای سایر بیمه‌شدگان معادل 6درصد (6درصد) تعیین می‌شود.

ب- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت برای دارو و لوازم پزشکی کمافی‌السابق به ترتیب معادل 5درصد (5درصد) و 10درصد (10درصد) خواهد بود.

ج- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای (7) و (8) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل 20درصد (20درصد) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یادشده) معادل 15درصد (15درصد) تعیین می‌شود.

د- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه معادل 70درصد (70درصد) در بخش سرپایی و90 درصد (90درصد) در بخش بستری خواهد بود (با رعایت تعهدات قبل از طرح تحول سلامت) .

تبصره 1- مابه التفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا 30درصد (30درصد) برای خدمات سرپایی و 10درصد (10درصد) برای خدمات بستری از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین می‌شود.

تبصره 2- فرانشیز تعدیلی فوق الذکر صرفاً در بیمارستان‌های دولتی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی قابل اجرا است و در سایر بیمارستان‌ها فرانشیز بیماران کمافی السابق در خدمات سرپایی 30درصد (30درصد) و در خدمات بستری 10درصد (10درصد) خواهد بود.

3- نرخ حق بیمه درمان در سال 1395 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذیل خواهد بود:

الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

1- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری بگیر و وظیفه بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1395 معادل 6درصد (6درصد) حقوق و مزایای مستمر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح ذیل تعیین می‌شود:

1-1- بیمه شده شاغل 2درصد (2درصد) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمری بگیران (7/1) درصد حقوق

1-2 دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده

1-3 مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح) .

2- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلان و بازنشستگان و موظفین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلان 2درصد (2درصد) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفان (7/1) درصد و بقیه تا 6درصد (6درصد) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف دو برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار است.

تبصره- در صورتی که دریافتی حقوق و مزایای مشمولان صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها معادل حداقل حقوق و مزایای قانون کار تعیین می‌شود.

3- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری یا مشترکا دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.

4- کلیه مشمولان صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت شش درصد دو برابرحداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل شش درصد حداقل حقوق مشمولان قانون کار تعیین که صد در صد آن توسط دولت تامین می‌شود.

تبصره- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نیست، پوشش بیمه‌یی آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار یا در قالب بیمه ایرانیان یا بیمه سلامت همگانی امکان پذیر است.

ج- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی مطابق قانون تامین اجتماعی اخذ می‌شود.

د- نرخ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1395 برای سایر گروه‌ها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، بیمه سلامت همگانی، کارکنان وظیفه، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد) برابر 310هزار ‌ریال (000/310)‌ریال به شرح زیر تعیین می‌شود:

1- سهم بیمه‌شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هریک معادل 50درصد (50درصد) سرانه مصوب است.

تبصره 1- در مورد گروه‌های نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب نامه شماره 74515/ت40302 ک مورخ 14/5/1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) بر اساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور یا رأسا توسط سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌شود. مشارکت بیمه‌شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (15درصد) است.

تبصره 2- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو ساله است.

تبصره 3- خدمات سلامت برای ساکنان شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق شده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام سطح‌بندی مربوط استمرار خواهد یافت. افراد تحت پوشش کمیته امداد امام‌خمینی (ره) می‌توانند از طریق این نهاد بیمه شوند.

تبصره 4- صد درصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1395 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان و بیمه سلامت همگانی توسط دولت تامین می‌شود.

تبصره 5- بیمه سلامت همگانی در سال 1395 برای افراد فاقد پوشش بیمه با پرداخت حق بیمه متناسب با میزان توانایی در مشارکت آنان (با مکانیسم تعیین نیازمندی همانند متقاضیان بیمه ایرانیان یا بر اساس نتیجه استعلام از بانک اطلاعاتی هدفمندی یارانه‌ها) و مابقی سرانه به عنوان سهم دولت استمرار خواهد داشت.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب پرداخت می‌شود.

3- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق بیمه مصوب پرداخت می‌شود.

4- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

5- ادامه پوشش بیمه‌یی برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌یی خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

6- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تامین می‌شود.

7- سازمان بیمه سلامت ایران مجاز است نسبت به پوشش بیمه اتباع بیگانه مقیم ایران با معرفی وزارت کشور اقدام نماید.

تبصره- پوشش بیمه‌یی اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.

هـ- این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال 1395 لازم‌الاجراست.

ابلاغ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی

در بخش عمومی غیردولتی

اسحاق جهانگیری، معاون اول رییس‌جمهوری همچنین مصوبه هیات وزیران درباره تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی و موسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1395 را برای اجرا ابلاغ کرد.

متن مصوبه هیات وزیران به شرح زیر است:

1- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش عمومی غیردولتی و موسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1395 (مطابق لیست پیوست تصویب نامه شماره 119561/ت52270 هـ مورخ 10/9/1394) به شرح ذیل تعیین می‌شود:

الف- ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی عمومی غیردولتی و موسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی:

1- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه‌دار (000ر140)‌ریال

2- ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD- PhD (000ر230)‌ریال

3- ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی (000ر280)‌ریال

4- ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (000ر320)‌ریال

5- کارشناس ارشد پروانه‌دار (000ر120)‌ریال

6- کارشناس پروانه‌دار (000ر105)‌ریال

تبصره 1- کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند (الف) در صورتی می‌توانند از تعرفه‌های مذکور استفاده کنند که عنوان مربوط در پروانه مطب آنها درج شده باشد.

تبصره 2- کارشناسان ارشد و PhD پروانه‌دار در صورتی می‌توانند از تعرفه‌های کارشناسی ارشد و PhD استفاده کنند که کارشناسی ارشد یا PhD ثبت شده آنها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد.

تبصره 3- متوسط زمان ویزیت برای پزشکان عمومی حداقل پانزده دقیقه، برای پزشکان متخصص حداقل بیست دقیقه و برای پزشکان فوق تخصص بیست و پنج دقیقه و روانپزشکان حداقل 30دقیقه تعیین می‌شود.

ب- سقف ضرایب تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی:

1- ضریب‌ریالی ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی (000ر8)‌ریال

2- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بیمارستان‌ها و مرکز تشخیصی درمانی وابسته به سازمان‌ها و نهادهای عمومی غیردولتی و موسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر مبنای کای واحد 200هزار (000ر200)‌ریال محاسبه می‌شود.

تبصره - ضریب‌ریالی کا در خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (به استثنای خدمات کد (7) و (8)) که با علامت (#) مشخص شده‌اند، اعم از اینکه در بخش سرپایی یا بستری ارائه شود، یکسان و با ضرایب‌ریالی تعدیل شده 147هزار (000ر147)‌ریال محاسبه می‌شود.

3- تمامی خدمات پاراکلینیک کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت (خدمات کدهای (7) و (8) که با ضریب‌ریالی 130هزار (000ر130)‌ریال محاسبه می‌شود.

2- سقف تعرفه‌های هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های مشمول به شرح زیر است.

- سهم سازمان‌های بیمه‌گر پایه ازجمله سازمان تامین اجتماعی در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش عمومی غیردولتی و موسسات دولتی غیر از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1395 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف - معادل 90درصد (90درصد) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری.

ب - معادل70 درصد (70درصد) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی.

4- این تصویب نامه از ابتدای فروردین سال 1395لازم‌الاجراست.

اسحاق جهانگیری معاون اول رییس‌جمهوری، این مصوبه را برای اجرا به وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح، وزارت امور اقتصادی و دارایی، وزارت صنعت، معدن و تجارت و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور ابلاغ کرد.