بخش خصوصی سلامت در مخاطره

گروه اقتصاد اجتماعی  

برنامه‌های طرح تحول سلامت از همان نخستین روز اجرا در دو راه موازی پیش رفتند؛ از یک سو، در گام نخست، برای حمایت از دهک‌های پایین جامعه و کاستن از بار هزینه‌های کمرشکن درمان بر شانه‌های آنها، بنا شد با افزودن به بار تعهدهای بیمه‌ها، پرداختی از جیب مردم کاهش یابد و پس از آن هم، طرح بیمه همگانی سلامت از راه رسید و اینچنین، هر شهروند ایرانی که پیش‌تر محروم از خدمات بیمه‌یی و ناچار به پرداخت تعرفه‌های آزاد بود، بیمه شد. به موازات این، وزارت بهداشت کوشید پس از به روز کردن کتاب کالیفرنیا، تعرفه‌های پزشکی را هر سال یک گام به واقعی شدن نزدیک‌تر کند تا اینچنین هم انگیزه‌های پزشکان برای حضور در مناطق محروم افزایش یابد و هم، استخوان‌های بخش خصوصی سلامت قرص‌تر شوند. در عمل اما، چنین نشد؛ چه اینکه افزایش تعرفه‌ها، منجر به افزایش هزینه‌های بستری در بیمارستان‌های خصوصی شد و در کنار آن، کاهش هزینه‌ها و پرداختی از جیب مردم در بیمارستان‌های دولتی و تامین اجتماعی، افزایش مراجعه به این بیمارستان‌ها و کاهش مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی را از پی آورد.

اینچنین و به ویژه در نخستین ماه‌های اجرای طرح تحول سلامت، بیمارستان‌های دولتی با افزایش بسیار چشمگیر مراجعه مواجه شدند و بیمارستان‌های خصوصی، که هزینه یک‌ شب بستری‌شان حتی بیشتر از بهای یک شب اقامت در هتلی مجلل و نزدیک به ٢٠٠‌هزار تومان است، تخت‌هایشان را خالی یافتند. بیمارستان خصوصی بنگاهی اقتصادی است و سلامت در بخش خصوصی، یک کالا است؛ تولید آن هزینه‌هایی اولیه دارد که باید برای سودآوری، به بهایی منطقی فروخته شود. پس، بیمارستان‌های خصوصی، چون هر بنگاه اقتصادی دیگری که با کاهش تقاضای خدماتش مواجه می‌شود، کوشید زیانش را جبران کند. با این همه، این بیمارستان‌ها، رویه معمول در بازار کسب و کار، یعنی کاهش قیمت را پیش نگرفتند و سراغ راه‌هایی دیگر رفتند. از جمله تحمیل هزینه‌هایی اضافی، با ارائه خدمات نالازم و ساختگی در برخی بیمارستان‌ها یا بیمار دزدی از بیمارستان‌های دولتی و کشاندن مراجعان به بخش خصوصی با بهانه‌های گوناگون در بیمارستان‌هایی دیگر.

 مقصر: بخش خصوصی

با گذشت نزدیک به چهار سال از آغاز طرح تحول سلامت، بیمارستان‌های خصوصی همچنان با این مشکل دست به گریبانند. بشیر خالقی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با رد موضوع کاهش مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی، درباره این موضوع به «تعادل» گفت: درست نیست که اجرای طرح تحول سلامت را دلیل خلوت شدن بیمارستان‌های خصوصی بدانیم؛ بلکه این طرح موجب شده بسیاری از افرادی که از استطاعت مالی برخوردار نیستند، بتوانند به بیمارستان‌های دولتی مراجعه کنند. به همین جهت نمی‌توان طرح تحول سلامت را دلیل کم‌شدن مراجعان به بیمارستان‌ها دانست؛ دلیل اصلی، همان موضوع همیشگی بالا بودن هزینه‌ها در بیمارستان‌های خصوصی است. معمولا مراجعه‌کنندگان به بیمارستان‌های خصوصی یا تحت‌پوشش بیمه تکمیلی یا بیمه‌های وابسته به بیمارستان‌های خصوصی هستند. با در نظر گرفتن وضعیت اقتصادی مردم، کم‌شدن مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی بدیهی است.

او ادامه داد: بدون شک با اجرای این طرح مراجعان به بیمارستان‌های دولتی افزایش پیدا کرد، زیرا این طرح موجب کاهش هزینه‌های بیماران شد. اما نباید فراموش کرد که موضوع مهم‌تر در این میان، تحت‌پوشش رفتن ١١میلیون نفر است که موجب شد کسانی که نمی‌توانستند بطور عادی به بیمارستان‌ها مراجعه کنند، با استفاده از این بیمه با هزینه کمتری به بیمارستان‌ها مراجعه کنند.

خالقی همچنین افزود: مراجعان در انتخاب آزادند. بیمارستا‌های خصوصی نقش خود را ایفا می‌کنند و همچنان هم بسیاری از بیماران به بیمارستان‌های خصوصی می‌روند. این بیمارستان‌ها اگر قابلیت رقابتی‌شان را افزایش دهند و در برابر هزینه سنگینی که می‌گیرند، خدماتی بهتر از بیمارستان‌های دولتی ارائه کنند، مشکلی نخواهند داشت.

 خصوصی‌ها باید استاندارد شوند

در نقطه مقابل اما، محمد نعیم امینی‌‌فرد، سخنگوی پیشین کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، معتقد است: هدف از اجرای طرح تحول سلامت حفاظت از همه مردم به‌خصوص دهک‌های پایین جامعه است که از این طریق دسترسی به خدمات برایشان آسان‌تر از گذشته شود. اگر به این مفهوم تکیه کنیم، کسانی که از تمکن مالی برخوردار نبوده‌اند، به هیچ عنوان به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه نمی‌کردند. به همین جهت با اجرایی‌شدن این طرح بیمارانی که در گذشته نمی‌توانستند به بیمارستان‌ها مراجعه کنند اکنون می‌توانند از امکانات دولتی استفاده کنند.

او با تاکید بر اینکه مراجعان بیمارستان‌های دولتی بیشتر دهک‌های پایین جامعه را دربرمی‌گیرند، ادامه داد: البته لازم به ذکر است این طرح بسته‌یی منحصر به تخت‌های بیمارستانی نبود، بلکه موضوعات دیگری را هم دربرمی‌گرفت. به همین جهت با توجه به این مقولات چنین طرحی برای بیمارستان‌های خصوصی مشکل‌زا نیست. بیماران سرویس‌هایی از بیمارستان‌های دولتی می‌گیرند که نمی‌توانند به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه کنند.

او افزود: بیمارستان‌های خصوصی باید براساس استاندارد‌ها طراحی شده باشند. باید توجه داشت اگر این بیمارستان‌ها براساس شاخص‌های جمعیتی و دهک‌های هدفشان طراحی شده باشند، می‌توانند به بیماران خود خدمت ارائه کنند. نعیمی‌فرد سپس گفت: افرادی که از نظام ارجاع تبعیت نمی‌کنند، نباید خدمات رایگان دریافت کنند. با اصلاح ساختاری و مدیریت هزینه، دهک‌های پایین هم که امکان دسترسی به خدمات درمانی و بهداشتی برایشان وجود ندارد، می‌توانند از این طرح بهره‌مند شوند و افرادی که نیاز به سیستم ارجاع ندارند، باید مانند کشور‌های دیگر از سرویس‌های خصوصی استفاده کنند. عضو کمیسیون بهداشت و درمان در پایان با اشاره به امکان قرار گرفتن بخش خصوصی در ذیل طرح تحول سلامت، افزود: وزارت بهداشت می‌تواند در بیمارستان‌های خصوصی اقدام به خرید خدمات راهبردی کند و برخی از بیمارستان‌های خصوصی را در پارامتر‌های مورد نیاز خود قرار دهد، تا هم از هزینه دولت و وزارت بهداشت کاسته شود و هم وضع مالی بیمارستان‌های خصوصی بهبود یابد.

 بخش خصوصی نیاز به جلب اعتماد دارد

مهرداد لاهوتی، نماینده مجلس و یکی از مخالفان طرح تحول سلامت در دو سال نخست اجرا، با اشاره به اینکه وزارت بهداشت و دولت سعی در تقویت بخش خصوصی دارند، گفت: وزارت بهداشت نگاه مثبتی به بخش خصوصی دارد و درحال تقویت این بخش است، چرا که در برخی از مواقع که امکان واگذاری به بخش‌های خصوصی را دارد در این زمینه گام برداشته و چنین شرایطی را بخش خصوصی فراهم می‌کند؛ برای مثال اگر در گذشته دیالیز‌ها به دست بیمارستان‌های دولتی بود اکنون به بیمارستان‌های خصوصی واگذار شده، همچنین کارهای جانبی به بیمارستان‌های خصوصی واگذار شده است.

این نماینده مجلس با اشاره به اینکه از دیرباز بخش خصوصی بیشتر از بخش دولتی اعتماد مردم را به خود جلب کرده است، ادامه داد: مراجعان بیمارستان‌های خصوصی کم نشده است، زیرا اعتماد مردم به بیمارستان‌های خصوصی بیشتر از بیمارستان‌های دولتی است؛ یکی به دلیل خلوت بودن و توجه بیشتر بیمارستان خصوصی را انتخاب می‌کند و دیگری زمانی که بحث سلامتی به میان‌‌ آید، تمام اندوخته‌های خود را صرف برگرداندن سلامتی خود می‌کند؛ به همین جهت به جایی مراجعه می‌کند که از اعتماد و اطمینان بیشتری برخوردار باشد که بخش خصوصی بیشتر اوقات این اعتماد را فراهم می‌کند.

او افزود: بخش خصوصی خود تضمین‌کننده اعتماد مردم است و باید از این اعتماد حراست کند. بخش خصوصی موظف است اعتماد مردم به خود را حفظ کند تا مردم مانند گذشته با توجه به این اعتماد از بیمارستان‌های خصوصی استفاده کنند زیرا در کشور ما جز در موارد خاص، مردم و دولت به بخش خصوصی اطمینان دارند.

 مشکل یکی نیست

نظام آموزش عمومی ایران هم‌اکنون، مشکلی مشابه نظام سلامت؛ انبوه تقاضا در بخش دولتی و کاهش تقاضا در بخش خصوصی. مسوولان وزارت آموزش و پرورش در دو سال گذشته، برای حل این مشکل کوشیدند برای کاستن از تعداد بیش از ظرفیت دانش‌آموزان حاضر در کلاس‌های مدارس دولتی، با تقبل هزینه تحصیل گروهی از این دانش‌آموزان، آنان را به مدارس خصوصی نزدیک بفرستند. این راه، شاید پاسخگوی مشکل نظام سلامت هم باشد. با این همه، این راه‌حل هم یک اشکال اساسی دارد: چه کسی و به چه سبب باید با هزینه دولت به بخش خصوصی و خدمات با کیفیت ترش برود؟

مشکلات بیمارستان‌های خصوصی البته، تنها به کاهش مراجعه‌ها خلاصه نمی‌شود. رییس کل پیشین سازمان پزشکی، پارسال نسبت به خطر ورشکستگی بیمارستان‌های خصوصی هشدار داد. او گفت: بیمارستان‌های خصوصی مطالبات‌شان را از بیمه‌های تکمیلی و بازرگانی دریافت نکرده‌اند. ۵۰ تا ۶۰ درصد درآمد بیمارستان‌های خصوصی تهران، صرف پرداخت‌های پرسنلی می‌شود. همچنین بیمارستان‌ها رشد حقوق مورد تایید وزارت کار را هم اعمال می‌کنند. این موضوع بار سنگینی را به بیمارستان‌ها تحمیل می‌کند؛ چرا که بیمارستان‌های خصوصی مانند بیمارستان‌های بخش دولتی نیستند و نمی‌تواند پول پرسنل، اضافه‌کار و کارانه را پرداخت نکنند.

امسال هم، ایرج خسرونیا، رییس جامعه پزشکان متخصص داخلی ایران، با اشاره به اینکه جامعه پزشکی، در اعتراض بهتعرفه‌های اعلام شده از سوی هیات دولت، گفت: با توجه به اینکه تمامی هزینه‌های جانبی مطب و بیمارستان‌ها افزایشی بالغ بر 10 درصد داشته است تعرفه‌های در نظر گرفته شده، افزایش پنج درصدی تعرفه‌ها برای سال 96، ظلم در حق جامعه پزشکی است و بیمارستان‌های درجه سه را به سمت ورشکستگی می‌برد.

باید منتظر چهار سال دوم طرح سلامت ماند. آیا بخش خصوصی سلامت، سالم از این گردنه می‌گذرد؟