از «پزشک خانواده» تا پولی که در جیب «بهداشت» نماند

12سال از زمانی که مجلس شورای اسلامی دولت را موظف کرد تا پوشش بیمه‌یی روستاییان و عشایر کشور را گسترش داده و عدالت در بهداشت و درمان را با رویکرد پزشک خانواده میسر سازد، می‌گذرد، اما همچنان این برنامه عدالت‌محور در پیچ اجرا مانده است. از سال ۱۳۸۴ بود که استارت عملیاتی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع زده شد و هنوز هم با پیچ‌وخم‌های زیادی مواجه است. از آن زمان تاکنون یکی از شعارهای دولت‌هایی که در این مدت آمدند و رفتند، اجرای کامل و صحیح برنامه پزشک خانواده بوده است، اما هنوز این شعارها عملی نشده و همچنان مناقشات زیادی بر سر اجرای این برنامه وجود دارد؛ هرچند که با شروع طرح تحول نظام سلامت، بر لزوم ایجاد و تکمیل زیرساخت‌های لازم برنامه پزشک خانواده تاکید شد.

بر همین اساس هم وزارت بهداشتی‌ها همواره تاکید کردند که سیستم نظام ارجاع را با فراهم کردن زیرساخت‌های آن می‌توان پیاده کرد و در همین راستا گام‌هایی در جهت استقرار پرونده الکترونیک سلامت، ساخت کلینیک‌های ویژه و تمام وقت شدن پزشکان متخصص و فوق تخصص در سطح دانشگاه انجام دادند. وزیر بهداشت نیز از ابتدا عنوان کرد که استقرار کامل برنامه پزشک خانواده نیازمند زمانی ۱۰ تا ۱۵ ساله است و صرف وجود پزشک خانواده بدون وجود سطح دو و سه در نظام ارجاع، معنایی ندارد.

در عین حال وزیر بهداشت مهم‌ترین اولویت سلامت در دولت دوازدهم را پیشبرد و به انجام رساندن پرونده نظام ارجاع و پزشک خانواده اعلام کرده است، این درحالی است که در لایحه بودجه سال ۹۷، بودجه پزشک خانواده نسبت به سال ۹۵، نصف و حدود ۱۰۰۰ میلیارد تومان تعیین شده است. در این زمینه معاون بهداشتی وزیر بهداشت ضمن گلایه از نصف شدن بودجه برنامه پزشک خانواده در لایحه بودجه سال ۹۷، به ایسنا گفت: با وجود اینکه انتظار دارند بتوانیم برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را اجرا کرده و پرونده الکترونیک سلامت را مستقر کنیم، اما اعتبارمان را نسبت به سال ۹۵ نصف کرده‌اند. این موضوع قطعا ما را دچار یکسری چالش‌ها خواهد کرد. با این وجود باید دید که آیا برنامه پزشک خانواده در دولت رییس‌جمهور روحانی به مقصد می‌رسد؟

بر این اساس برای تبیین چالش‌ها و برنامه‌های وزارت بهداشت در قبال پزشک خانواده و نظام ارجاع با دکتر علیرضا رییسی، معاون بهداشتی وزارت بهداشت به گفت‌وگو نشستیم و او از تصمیمات و افق‌های وزارت بهداشت درباره این برنامه گفت و در عین حال به بحث‌هایی مانند «نظام پرداخت» در این برنامه اشاره کرد. علیرضا رییسی با اشاره به برنامه عملیاتی وزارت بهداشت برای پیشبرد برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به عنوان اولویت اصلی وزارت بهداشت در دولت دوازدهم، به ایسنا گفت: خوشبختانه در دولت یازدهم زیرساخت‌های خوبی در حوزه بهداشت فراهم شد؛ بطوریکه در حال حاضر تقریبا اکثر زیرساخت‌هایمان شامل پایگاه‌ها و مراکز جامع سلامت، آماده‌اند و مراقبین سلامت، کارشناسان تغذیه و کارشناسان بهداشت روان در این مراکز حضور دارند.

 ثبت بیش از ۶۷ میلیون نفر در سامانه سیب

او با اشاره به اقدامات انجام شده در زمینه پرونده الکترونیک سلامت، افزود: طبق آخرین اطلاعات تعداد ۶۷ میلیون و ۸۰۰ نفر در سامانه سیب ثبت شده‌اند و حدود ۷ میلیون و ۲۰۰ هزار نفر در دو سامانه دیگرمان ثبت شده‌اند. البته باید توجه کرد که فرآیند الکترونیک شدن فقط مختص این سامانه‌ها نیست، بلکه باید زیرساخت‌های لازم فراهم و اتصال سطح یک، دو و سه ارائه خدمات، یعنی اتصال مراکز بهداشتی-درمانی با کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها برقرار شود. در مرحله بعد هم اتصال این سامانه‌ها با بخش خصوصی، پاراکلینیک و داروخانه‌ها در دستور کار قرار دارد.

 اجرای سطح‌بندی خدمات تا پایان ۹۷

رییسی با بیان اینکه تکمیل پرونده الکترونیک به این صورت، گامی بسیار بزرگ و مهم در تاریخ حوزه سلامت کشور است، ادامه داد: بر اساس برنامه‌ریزی‌های انجام شده تا پایان سال ۹۷ پرونده الکترونیک‌ سلامت، آماده اجرای نظام ارجاع یا همان نظام سطح‌بندی ارائه خدمات است. باید توجه کرد که تکمیل پرونده الکترونیک، یکی از اقدامات مهم وزارت بهداشت است.

معاون بهداشتی وزیر بهداشت از اتمام پایلوت برنامه نظام ارجاع در ۱۰ دانشگاه علوم پزشکی مانند دانشگاه‌های گلستان، اردبیل، زنجان، بوشهر، یزد و... خبر داد و گفت: تا پایان امسال این دانشگاه‌های علوم پزشکی باید حداقل یک شهرشان را تحت پوشش برنامه نظام ارجاع قرار ‌دهند تا بتوانیم با این کار قابلیت سیستم را ارزیابی کنیم. همچنین تا پایان شهریور ماه سال ۹۷ تقریبا همه دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور حداقل یک شهرشان را تحت پوشش برنامه سطح‌بندی خدمات خواهند برد و بعد از آن می‌توان اقدامات بیشتری در این حوزه انجام داد.

رییسی با بیان اینکه باید توجه کرد که بحث پزشک خانواده جزو اولویت‌های مهم ما قرار دارد، گفت: البته در این زمینه معتقدیم پزشکی باید بتواند پزشک خانواده شود که آموزش دیده باشد. بر همین اساس سه اقدام برای آموزش در حوزه پزشک خانواده انجام شد؛ اول اینکه از امسال در کوریکلوم آموزشی پزشکان عمومی شش ماه دوره پزشک خانواده وارد شده است. کار دوم این است که تخصص پزشک خانواده را ایجاد کرده‌ایم؛ بطوری‌که در حال حاضر حدود ۱۰۰ نفر رزیدنت در حال آموزش هستند و تا یک سال‌ونیم آینده نخستین گروه آن فارغ‌التحصیل می‌شوند که این پزشکان رکن اساسی هدایت و مدیریت پزشک خانواده هستند و عمدتا در مراکز جامع سلامت مستقر خواهند شد. در عین حال آنها هم کار پزشکی و هم مدیریتی را انجام می‌دهند. البته این تعداد افزایش می‌یابند؛ چراکه به تعداد مراکز جامع سلامت باید پزشک متخصص پزشک خانواده جذب کنیم.

او ادامه داد: کار سوم‌مان این است که برای پزشکان فارغ‌التحصیلی که دوره پزشک خانواده را ندیده‌اند، یک دوره آموزشی قرار دهیم تا بتوانند طی دوره‌یی شش ماهه حتی حین کار، آموزش‌های لازم را ببینند و به عنوان پزشک خانواده شناخته شوند. رییسی با بیان اینکه بر این اساس بحث پزشک خانواده را به تدریج در سراسر کشور پیش می‌بریم، گفت: باید توجه کرد که حدود ۲۸ میلیون نفر جمعیت در روستاها، ۱۱ میلیون نفر در حاشیه شهرها و ۱۰ میلیون نفر هم تحت پوشش بیمه رایگان داریم. بنابراین پزشک خانواده و نظام نظام ارجاع را از این جمعیت‌ها آغاز کرده و به تدریج توسعه خواهیم داد. البته پزشک خانواده روستایی را در گذشته اجرا کرده‌ایم، اما در حال حاضر بحث استقرار آن در شهرها مطرح است که در این زمینه اولویت ما گسترش آن از شهرهای کوچک به سمت شهرهای بزرگ است.

 چشم‌اندازهای پزشک خانواده تا ۱۴۰۰

معاون بهداشتی وزیر بهداشت با بیان اینکه پزشک خانواده را در چهار فاز تعریف کرده‌ایم و پیش‌بینی می‌کنیم که حداقل بتوانیم تا سال ۱۴۰۰ آن را در این چهار فاز اجرا کنیم، افزود: بر این اساس یکی از چشم‌اندازهای‌مان این است که بتوانیم حتما پوشش پزشک خانواده را در سطح مراکز جامع سلامت داشته باشیم و همچنین اکثر پزشکانی که تا سال ۱۴۰۰ در این حوزه به کار می‌گیریم، پزشک خانواده دوره دیده باشند. در عین حال چشم‌انداز دیگرمان این است که بتوانیم شهرهای زیر ۲۰۰ هزار نفر را حتما تحت پوشش قرار دهیم. البته باید توجه کرد که پیشبرد پزشک خانواده زمان‌بر است و پیش‌بینی ما این است که تا سال ۱۴۰۴ یا ۱۴۰۶ بتوانیم پزشک خانواده را به صورت کامل در کشور پوشش دهیم.

 یک پیشنهاد مالی برای پزشک خانواده

رییسی در ادامه صحبت‌هایش نظام پرداخت در حوزه پزشک خانواده را تشریح کرد و گفت: باید توجه کرد که نظام پرداخت متاثر از مدل ارائه خدمت است. در حال حاضر پرداخت‌های ما در برنامه پزشک خانواده در جاهایی مانند شیراز و مازندران به صورت سرانه‌یی است. به این معنی که میزان مشخصی جمعیت را برای یک پزشک خانواده تعریف می‌کنند و به ازای هر نفر که تحت پوشش این پزشک است، مبلغی در نظر می‌گیرند و بر همین اساس حقوق ماهیانه پزشک را محاسبه می‌کنند.

او بر لزوم بازنگری در مدل پرداخت سرانه‌یی پزشکان خانواده تاکید و اظهار کرد: حال ضعف این روش پرداخت این است که پزشک چه از افراد مراقبت کند و چه مراقبت‌های لازم را انجام ندهد، پول دریافت می‌کند. براین اساس شاید گاهی خدمات ارائه شده کمتر از حد مورد انتظار باشد. بنابراین ما مدل حد وسطی را به نام «سرانه تعدیل‌شده» تعریف کردیم که به این معنی است که یک سرانه‌یی به عنوان سقف پرداخت تعیین می‌شود، اما زمانی این پول را پرداخت می‌کنیم که مراقبت‌های لازم انجام شده باشند. در عین حال وجود سقف پرداختی باعث می‌شود که برخلاف نظام فی‌فورسرویس، تقاضای القایی ایجاد نشود. البته این موضوع به عنوان یک پیشنهاد مطرح شده که باید درباره آن تصمیم‌گیری شود. رییسی ادامه داد: نکته دیگری که باید مورد توجه قرار گیرد، این است که باید سعی کنیم پرداخت‌ها را طوری سوق دهیم تا از سوی بیمه انجام شوند؛ به‌طوری‌که خود بیمه مستقیم و بدون واسطه پول را پرداخت کند. چراکه شاید این روش باعث شود که پول به صورت مستقیم‌تر به پزشکان برسد.

 مطالباتی که هنوز پرداخت نشده

معاون بهداشتی وزارت بهداشت در پایان درباره تاخیر پرداخت‌ها به پزشکان خانواده نیز گفت: علت اصلی این تاخیرها، عدم تخصیص اعتبارات به وزارت بهداشت است. به‌طوری‌که در حال حاضر در همه حوزه‌ها دچار مشکل هستیم. باید توجه کرد که تا برج ۹، حدود ۳۵ درصد اعتبارات وزارت بهداشت تخصیص داده شده و این کمبودها باعث شده تا در پرداخت‌ها تاخیر ایجاد شود. البته برخی دانشگاه‌ها از منابع داخلی خودشان مطالبات پزشکان خانواده را پرداخت کردند و تاخیرها را به یک یا دوماه رسانده‌اند، اما برخی دانشگاه‌ها هم سه تا چهار ماه تاخیر دارند. البته این تاخیرها فقط مختص پزشکان نیست، بلکه مراقبین سلامت و... هم از این تاخیرها متاثر شده‌اند.

 بودجه پزشک خانواده نصف شد!

رییسی در ادامه صحبت‌هایش درباره اعتبارات حوزه بهداشت در لایحه بودجه سال ۹۷، گفت: در سال ۹۵ اعتبار ما در بحث پزشک خانواده شهری بالغ بر ۲۰۰۰ میلیارد تومان بود که این اعتبار از محل یک درصد ارزش افزوده تامین می‌شود. متاسفانه این اعتبار در سال ۹۶ نصف شد و به حدود ۱۰۰۰ میلیارد تومان رسید. تاکنون هم که در اواخر برج ۹ هستیم، کمتر از ۳۰ درصد همین اعتبار را به ما تخصیص داده‌اند.

او با بیان اینکه متاسفانه در لایحه بودجه سال ۹۷ هم همین رقم تکرار شده است و اعتبار ۱۰۰۰ میلیاردی را برای این حوزه تعیین کرده‌اند، افزود: با وجود اینکه از ما انتظار دارند تا بتوانیم برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را اجرا کرده و پرونده الکترونیک سلامت را مستقر کنیم، اما اعتبارمان را نسبت به سال ۹۵ نصف کرده‌اند. این موضوع قطعا ما را دچار یک‌سری چالش‌ها خواهد کرد.