حلقه مفقوده نظام سلامت در مسیر اجرا
گروه اقتصاد اجتماعی
اجرای طرح پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان، از سال 1374در دستور کار دولت‌ها قرار گرفته و از سال 1387 در برنامه پنجم توسعه هم گنجانده شد. طرحی که زیرساخت اصلی اجرای پزشک خانواده هم به شمار می‌رود، قرار بود تا نظام سلامت را متحول کرده و مقابل تجویزهای بی‌رویه دارو و اقدامات غیرلازم پزشکی ایستادگی کند اما از نخستین روزهای مطرح شدن این طرح، تا امروز مشکلات بسیاری از جمله کمبود بودجه و فراهم نبودن زیرساخت‌ها گریبان طرح را گرفت تا به این ترتیب تغییر رویکرد وزارت بهداشت از تزریق مستقیم بودجه دولت برای بهینه‌سازی هزینه‌های دارو و درمان بر پایه اجرای طرح پرونده الکترونیک سلامت، آرام‌تر از آنچه باید حرکت کرده و به نتیجه برسد. اگرچه حسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در سال 1394، اعلام کرده بود سال 1395، زمانی است که طرح پرونده الکترونیک سلامت، اجرایی می‌شود اما تاکنون به اتمام نرسیده و تاکنون حدود ۷5 میلیون نفر در سامانه‌های این وزارتخانه ثبت نامه کرده‌اند. حرکت تدریجی و کم سرعت طرحی که از حلقه مفقوده نظام سلامت است در حالی بوده که مسوولان این وزارتخانه معتقدند، برای استقرار این طرح به قانع کردن بخش خصوصی، آماده شدن زیرساخت‌ها و ایجاد انگیزه برای سازمان‌های مربوط به این حوزه نیاز دارند.
چرا ایجاد پرونده الکترونیک مهم است؟
تعریفی که وزارت بهداشت از پرونده الکترونیک سلامت ارایه می‌دهد حکایت از آن دارد که این پرونده قرار است وقایع و خدمات دریافت شده از حوزه سلامت از پیش از تولد تا زمان مرگ را ثبت و ضبط کند بنابراین اگرچه تاکنون سامانه‌های بهداشتی متعددی در کشور وجود داشت اما طبق تعریف این وزارتخانه، در حوزه سلامت بطور کامل پرونده الکترونیکی تاکنون وجود نداشته است. علیرضا رییسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درباره ضرورت ایجاد این پرونده بیان کرد: « پرونده الکترونیک که در حال حاضر در کشور وجود دارد، شامل سامانه‌های متعدد حوزه بهداشت مانند سامانه سیب است. از نظر ما این سامانه کامل است اما نامش پرونده الکترونیک سلامت نیست. در این سامانه فقط اطلاعات بهداشتی فرد ثبت می‌شود. اطلاعات بیمارستان‌ها نیز در سامانه‌ای به نام HIS وارد می‌شود. بسیاری از داروخانه‌ها و آزمایشگاه‌ها نیز برای خود سامانه‌ای جداگانه دارند. بخش خصوصی نیز به این سامانه دسترسی ندارد و به آن متصل نیست.»
او با تاکید بر اینکه این سامانه‌ها باید به یکدیگر وصل شوند، افزود: « در سطح یک ارایه خدمات مراقبت‌های اولیه تلاش‌های زیادی صورت گرفته است. از سال ۹۴ تاکنون بیش از یک میلیارد خدمت در سامانه‌های بهداشت ثبت شده است. هرفردی که به مراکز بهداشت مراجعه می‌کند بطور متوسط ۱۵ خدمت دریافت می‌کند. در حال حاضر نام حدود ۷۳ میلیون نفر در سامانه‌های ما ثبت شده است. حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد آنها نیز حداقل یک بار خدمت دریافت کرده‌اند.»
رییسی با بیان اینکه در حوزه «ای تی» فعالیت‌های مربوط به پرونده الکترونیک سلامت به خوبی پیش می‌رود، گفت: « برای اجرای این برنامه به همکاری بین بخشی، از بیمه تا وزارت ارتباطات، اداره ثبت احوال، بیمارستان‌ها و بخش خصوصی نیاز داریم. باید به سمتی برویم که با کد ملی و بدون دفترچه بتوان از مراکز بهداشتی و درمانی خدمت دریافت کرد البته این روند زمان‌بر و پیچیده است.»
معاون وزیربهداشت درباره الزامات ایجاد پرونده الکترونیک سلامت بیان کرد: «باید تلاش کنیم بخش خصوصی قانع و وادار شود که اطلاعات افراد را وارد سامانه کند علاوه بر آن لازم است زیرساخت، انگیزه و الزام آن فراهم شود. الزام آن در برنامه ششم توسعه آمده است. بیمه‌ها می‌توانند قوانینی وضع کنند که در صورت ورود این اطلاعات به سامانه توسط بخش خصوصی، برایشان پرداختی در نظر گرفته شود. در بستر پرونده الکترونیک می‌توان کنترل‌های زیادی بر ارایه خدمت در این حوزه انجام داد و از خطاها، ارایه خدمات تکراری و نیازهای القایی جلوگیری کرد.»
او افزود: « برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در دنیا بدون پرونده الکترونیک و با پرونده کاغذی انجام شده اما کار جلو رفته است. انگلیس تا ۱۰ سال بعد از اجرای پزشک خانواده از پرونده الکترونیک عقب ماند. درست است که این پرونده کار را تسهیل می‌کند، اما نمی‌تواند مانعی برای اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع باشد. گام‌های پزشکی خانواده به‌صورتی برنامه‌ریزی شده است که به صورت موازی با راه‌اندازی پرونده الکترونیک سلامت جلو رود.»
تلاش وزارت بهداشت برای اجرای تکلیف قانونی
اظهارات رییسی در حالی است که تیرماه امسال، مدیرکل دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت، درباره اجرای این طرح اعلام کرد: « برنامه‌ریزی ما این است که این تکلیف قانونی که برعهده وزارت بهداشت قرار گرفته، طوری پیش رود که در دو سال ابتدایی برنامه ششم توسعه، پرونده الکترونیک سلامت کامل شود و متعاقب آن نظام ارجاع و پزشک خانواده ایجاد شود. از سال ۸۱ بحث اجرای نظام ارجاع در کشور بطور جدی مطرح شد، البته در آن زمان اعتبار کافی برای اجرای برنامه نظام ارجاع وجود نداشت تا بتوانیم زیرساخت‌های لازم آن را فراهم کنیم. بر همین اساس این موضوع در وزارتخانه‌ها و دولت‌های مختلف مطرح می‌شد. در ابتدای دولت یازدهم اعلام شد که اجرای کامل نظام ارجاع ۱۰ سال زمان لازم دارد تا بتوانیم زیرساخت‌های آن را آماده کنیم. مهم‌ترین زیرساخت نظام ارجاع این بود که مردم پرونده الکترونیک سلامت داشته باشند. در حال حاضر بیش از ۷۵ میلیون پرونده الکترونیک سلامت در سطح یک وجود دارد و می‌توانیم اطلاعات را به صورت الکترونیکی احصاء کنیم. این موضوع یکی از زیرساخت‌های اصلی نظام ارجاع بود که باید شکل می‌گرفت که خوشبختانه در این دوره تا حد زیادی اتفاق افتاده است.»
او درباره نحوه اجرای نظام ارجاع الکترونیک در کشورافزود: « اعلام کردیم که در هر استانی که زیرساخت‌های ارجاعی و الکترونیکی‌اش آماده باشد و آمادگی پذیرش بیمار را داشته باشند، اجرای نظام ارجاع الکترونیک را آغاز می‌کنیم. سایر دانشگاه‌ها هم باید امکاناتی را فراهم کنند تا به تدریج در نظام ارجاع قرار گیرند. در حال حاضر در سال دوم برنامه ششم توسعه قرار داریم و در همین راستا گام برمی‌داریم. هدف اولیه ما این است که دانشگاه‌هایی را که در سال گذشته پایلوت تستی نظام ارجاع الکترونیک را اجرا کرده‌اند، در پایان سه ماهه تابستان، اجرای نظام ارجاع الکترونیک را در آنها نهایی کنیم که این استان‌ها شامل اردبیل، ارومیه، یزد، زنجان، گلستان، خراسان و... هستند. فقط در استان گلستان بود که پایلوت نظام ارجاع از تست فراتر رفته و به صورت جدی وارد فرایند ارجاع الکترونیک شده است.»
صرفه جویی با نظام ارجاع
کلانتری درباره چرایی اجرای الکترونیک نظام ارجاع بیان کرد: «اجرای فعلی نظام ارجاع با نسخه ۰۲ یعنی آنچه در فارس و مازندران اتفاق افتاد، متفاوت است. در نسخه ۰۲ نظام ارجاع، پزشک خانواده حضور داشت، اما ارجاع به صورت دستی انجام می‌شد و به همین دلیل شاهد ارجاعات بیش از اندازه بودیم، اما در گلستان بعد از اجرای نظام ارجاع الکترونیک، میزان ارجاعات از ۳۵ درصد به هشت درصد کاهش یافته است و این یعنی مدیریت درمان که در واقع معنا و یکی از اهداف ارجاع هم همین است.»
او افزود: « هدف نظام ارجاع این است که پزشک سطح یک بتواند همه خدمات مورد نیاز بیمار را ارایه داده و هرکجا که لازم دانست بیمار را به سطح بالاتر ارجاع دهد، افزود: در این مراحل بیمار تصمیم‌گیرنده نیست، بلکه بر اساس تشخیص پزشک اقدامات درمانی برایش انجام می‌شود. اگر خودش بخواهد تصمیم بگیرد، باید در خارج از نظام ارجاع خدمت دریافت کند. بنابراین پزشکی که در مرکز بهداشتی و درمانی مستقر است باید درمان بیمار را مدیریت کند و همین مدیریت درمان باعث می‌شود که بیماران درمان و خدمات بهتری را که لازم دارند، دریافت کنند و از ارایه خدمات اضافی جلوگیری می‌شود. بنابراین نظام ارجاع برای افزایش بهره‌وری و ارتقاء کیفیت خدمات یکی از ابزارهای بسیار مناسب است. در حال حاضر ۱۶ تا ۱۷ استان برای آغاز نظام ارجاع اعلام آمادگی کرده‌اند و ما فرم‌های ارزیابی آنها را بررسی می‌کنیم. زیرا نمی‌خواهیم این پروژه را با صورتی بزرگ اجرا کنیم و بعد اشکال پیش بیاید. بنابراین بررسی‌هایمان را انجام می‌دهیم.»
کلانتری با بیان اینکه برنامه وزارت بهداشت این است که تا پایان سال ۲۰ دانشگاه علوم پزشکی را در نظام ارجاع الکترونیک قرار دهیم و حداقل شش مورد از آنها به صورت نهایی این برنامه را به صورت کامل اجرا کنند، گفت: در قانون بودجه سال ۹۷ هم گفته شده که بیمه‌ها مکلفند برای کسانیکه بر اساس آزمون وسع به صورت رایگان بیمه می‌شوند، صرفا از طریق نظام ارجاع و از مراکز دولتی خرید خدمت کنند. بنابراین اگر بیمه‌شده‌ای نخواهد از مسیر ارجاع بیاید، خودش باید پولش را بپردازد؛ چراکه بیمه فقط از مسیر ارجاع پول می‌پردازد و این در همه جای دنیا هم وجود دارد.
