تقاضای القایی... شکست بازار... نظام سلامت!
یکی از مهم‌ترین عوامل شکست بازار در عرصه اقتصادی، وجود کالاهای عمومی همچون خدمات بهداشتی و درمانی در عرصه نظام بازار است. می‌توان نتیجه گرفت بازارهای پزشکی در حوزه سلامت نمونه‌ای بارز از مصادیق شکست بازار محسوب می‌شوند. یکی از چالشی‌ترین مصادیق شکست بازار در نظام سلامت، فرضیه تقاضای القایی در حوزه سلامت است.
مقدمه
سلامتی یکی از بنیادی‌ترین و اساسی‌ترین نیازهای انسان محسوب می‌شود و هیچ یک از افراد یک جامعه را نمی‌توان از این نیاز مبری دانست. از دیدگاه اقتصادی و توسعه‌محور، سلامتی یکی از وجوه اساسی سرمایه انسانی است. به بیان دیگر یکی از پیش‌شرط‌های اصلی در جهت نیل به توسعه اقتصادی پایدار در کلیه جوامع، نیروی انسانی سالم است. بدین روی سیاست‌های اقتصادی اتخاذشده توسط مدیران در حوزه مرتبط با نظام سلامت، تاثیر چشمگیر و بسزایی در رونق اقتصادی بازار موجود در نظام سلامت و رفاه حال مصرف‌کنندگان و دریافت‌کنندگان خدمات در این بازار از طریق اثرگذاری و اعمال مدیریت بر تقاضای خدمات بهداشتی و درمانی خواهد داشت.
بیان مساله
یکی از شاخص‌های ارزیابی عملکرد دولت‌ها در حوزه سلامت، وضعیت سلامت و رفاه جامعه تحت مدیریت است. در واقع تامین و ارتقا سلامت مردم، یک وظیفه حاکمیتی محسوب شده و بخش اعظم خدمات ارایه شده در نظام سلامت به عنوان کالایی عمومی یا کالایی حاکمیتی، بایستی از طرف دولت‌ها تامین و حمایت گردد. در حقیقت نظام سلامت زیرمجموعه‌ای از نظام‌های کلان دیگر همچون نظام اقتصادی، اجتماعی و سیاسی هر کشوری به شمار می‌رود. بالطبع برای نظام سلامت به عنوان زیرمجموعه‌ای از نظام بزرگ اقتصادی، می‌توان بازاری را در نظر گرفت که از تمامی مولفه‌های تاثیرگذار موجود در بازارهای اقتصادی، با شدت و ضعف تاثیر می‌پذیرد؛ از جمله پدیده‌هایی همچون تقاضای القایی و شکست بازار. بازار موجود در حوزه سلامت به دلیل دخیل بودن عواملی همچون عدم اطلاعات کافی بیماران نسبت به وضعیت سلامتی و بیماری خود، نقش کارگزاران در نظام سلامت همچون پزشکان و نقش کارفرمایان همانند پوشش بیمه‌ای و مراکز خدمات‌رسان همچون بیمارستان‌ها با دیگر بازارهای متداول در عرصه اقتصادی تفاوت داشته و نیازمند سازوکارهای مخصوص به خود است. همان‌طور که ذکر گردید یکی از پدیده‌های موجود در نظام بازار در حوزه سلامت، پدیده شکست بازار (Market Failure) است. شکست بازار بیانگر شرایطی در بازار است که کمیت تقاضاهای موجود از جانب مصرف‌کنندگان با کمیت عرضه‌های موجود از جانب تامین‌کنندگان برابری و تعادل نداشته باشد. شکست بازار مفهومی در آموزه‌های اقتصادی است که در آن بازار آزاد منجر به ناکارآمدی در تخصیص کالاها و خدمات می‌گردد. یکی از مهم‌ترین عوامل شکست بازار در عرصه اقتصادی، وجود کالاهای عمومی همچون خدمات بهداشتی و درمانی در عرصه نظام بازار است. به همین دلیل می‌توان نتیجه گرفت بازارهای پزشکی در حوزه سلامت نمونه‌ای بارز از مصادیق شکست بازار محسوب می‌شوند. یکی از چالشی‌ترین مصادیق شکست بازار در نظام سلامت، فرضیه تقاضای القایی در حوزه سلامت است.
تقاضای القایی و ظهور و بروز آن
در نظام سلامت
ارتباط متقا‌بل میان پزشکان و بیماران یکی از قوی‌ترین و تاثیرگذارترین روابط مبتنی بر آداب و اصول حرفه‌ای در جامعه است. یکی از مهم‌ترین چالش‌های ایجاد شده در رابطه میان پزشک و بیمار یا رابطه میان پزشک و بیمار و نهادهای خدمات‌رسان، تقاضای القایی (Induced Demand) است که عبارتست از: ارایه مراقبت‌ها و خدماتی غیرضروری به بیماران و مصرف‌کنندگان خدمات موجود در سیستم سلامت توسط افراد آگاه و متخصص در این حوزه یا درخواست خدمات و مراقبت‌های غیرضروری از جانب بیماران و مراجعه‌کنندگان از تیم متخصص در سیستم سلامت. القای تقاضا در نظام سلامت می‌تواند از جانب پزشک، بیمار، مراکز خدمات‌رسان همچون بیمه‌ها یا ترکیبی از سه عنصر فوق یعنی پزشک، بیمار و مراکز خدمات‌رسان باشد.
الف) القای تقاضا از جانب پزشکان: هنگامی که برخی از پزشکان بیمار را وادار به انجام آزمایشات، عمل یا مراقبت‌هایی غیرضروری می‌نمایند، پدیده القای تقاضا و متعاقب آن شکست بازار رخ داده است. در واقع یکی از مهم‌ترین رفتارهای پزشکان در حوزه تخصصی خود که تاثیر مستقیم و بسزایی در مخارج و هزینه‌های سلامت دارد، فرضیه تقاضای القایی پزشکان است. فرضیه تقاضای القایی در نظام سلامت با وجود اهمیت فوق‌العاده‌ای که دربردارد به دلیل عدم وجود داده‌های آماری متقن در ایران، بسیار کمتر از درجه اهمیت خود مورد توجه سیاست‌گذاران این حوزه قرار گرفته است. رخداد این پدیده در رابطه بین پزشک و بیمار، اثر منفی بر مطلوبیت عملکرد پزشک داشته، چرا که با تمامی اصول اخلاقی و آداب حرفه‌ای موجود در نظام درمانی منافات دارد و همچنین موجب گسترش بی‌اعتمادی در بیماران خواهد شد. فرضیه تقاضای القایی منجر به وقوع مخاطراتی همچون مخاطرات اخلاقی در نظام سلامت می‌گردد. مخاطرات اخلاقی به شرایطی اطلاق می‌گردد که یکی از طرفین قرارداد به شیوه‌ای عمل می‌نماید که بتواند با هزینه طرف مقابل، منفعتی خارج از چارچوب‌های منعقد در قرارداد را کسب نماید. بنابراین در صورت وجود تقاضای القایی از جانب پزشکان، به منظور افزایش درآمد و منفعت کسب شده از این قرارداد دوطرفه، بیماران را ملزم به استفاده از خدماتی می‌کنند که غیرضروری بوده و فقط جنبه تجاری و سودآوری دارد. یکی از مهم‌ترین علل شناخته شده در این فرضیه وجود اطلاعات نامتقارن در بازار سلامت است. پزشکان به دلیل اطلاعات دارویی و درمانی بیشتر نسبت به بیماران، آنها را آگاهانه (به دلیل کسب سود بیشتر) یا ناآگاهانه (به دلیل علم و تجربه بیشتر) ملزم به استفاده بیشتری از خدمات درمانی می‌کنند در صورتی که این خدمات هیچ تاثیری در روند درمان بیمار نداشته و صرفا موجب تحمیل هزینه‌های غیرضروری در سیستم سلامت کشور و اتلاف منابع می‌گردد. به عنوان مثال بیماران را ملزم به استفاده از داروی خارجی کنند در صورتی که می‌توانند از داروی ایرانی با کیفیتی برابر و هزینه‌ای کمتر بهره‌مند شوند.
ب) تقاضای القایی از جانب بیماران: بیماران نیز به عنوان یکی از اعضای مهم در نظام سلامت می‌توانند باعث وقوع فرضیه تقاضای القایی در بازار سلامت گردند. در واقع بیماران به دلیل عدم اطلاعات کافی پیرامون بیماری‌ها، دریافت اطلاعات نادرست از رسانه‌های اجتماعی، داروهای موجود و خدمات قابل دسترسی، ارزان بودن خدمت‌های موجود، پوشش بیمه‌ای کافی از جانب بیمه‌های مکمل یا وجود انواع تشویش‌های ذهنی و بی‌اعتمادی به تیم درمانگر، درخواست‌هایی فراتر از نیاز خود را داشته باشند که سبب ایجاد تقاضای القایی در بازار سلامت می‌گردد. در واقع تحمیل خواسته بیمار به پزشک نیز خود می‌تواند سبب ایجاد مخاطرات اخلاقی در بازار سلامت گردد. البته در کاهش میزان این چالش پزشکان و مراکز خدمات‌رسان و همچنین رسانه‌ها تاثیر چشمگیری خواهند داشت.
ج) تقاضای القایی از جانب مراکز دیگر: مراکز دیگر همچون نهادهای بیمه، شرکت‌های دارویی و موسسات گوناگون در بازار سلامت می‌توانند با ایجاد تبلیغات گسترده پیرامون خدمت ارایه شده از جانب خود، پزشکان، بیماران یا مراکز خدمات‌رسان همچون بیمارستان‌ها را تشویق به استفاده از خدماتی کنند که غیرضروری بوده و صرفا جنبه تجاری و سودآوری داشته و سبب ایجاد تقاضای القایی و شکست بازار در سیستم سلامت شوند. در زمینه بازار سلامت در کشورهای توسعه‌یافته تبلیغات پیرامون دارو ممنوع است و شرکت‌های دارویی امکان حضور و اسپانسر شدن برای کنگره‌های علمی را نداشته تا از تحمیل برخی از هزینه‌های غیرضروری به بازار سلامت جلوگیری گردد.
اشکال بروز تقاضای القایی در نظام سلامت
الف) القای تقاضا از طریق افزایش ارایه خدمت به بیماران: در واقع با ارایه خدمات بهداشتی و درمانی بیش از حد معمول همچون خدمات سرپایی، تشخیصی، درمانی و دارو سبب تزریق تلاطم به بازار سلامت گشته و تعادل میان میزان عرضه و تقاضا را برهم می‌زند. همانند عکسبرداری‌های تشخیصی که مکرراً و به دفعات برای بیماران تکرار شده و سبب اتلاف منابع در بازار سلامت و تحمیل بار مالی غیرضروری بر بیماران می‌شود.
ب) القای تقاضا از طریق تکرار خدمات و ارجاعات غیرضروری: ارجاع غیرضروری بیماران از مراکز خدمات‌رسان دولتی به مراکز خصوصی یکی از مهم‌ترین اشکال بروز تقاضای القایی در بازار سلامت است. در واقع ارجاع به مطب‌های خصوصی و درخواست ویزیت‌های مکرر و غیرضروری و حتی ارایه خدماتی خارج از چارچوب‌های تعریف شده در مطب‌ها که تاثیری بر روند درمان بیمار نداشته و صرفا اهداف مالی پزشکان را تامین می‌کند نیز از مصادیق اجرای فرضیه تقاضای القایی است.
نتیجه‌گیری
در چند دهه اخیر به دلیل توسعه فناوری و تکنیک‌های درمانی گران‌قیمت و همچنین توسعه و گسترش بیماری‌های غیرواگیر در ابعاد جهانی، بایستی جلوگیری از تحمیل هزینه‌های غیرضروری و کنترل مخارج بازار سلامت در صدر سیاست‌های اعمال شده در کشورهای در حال توسعه قرار گیرد. پزشکان و ارایه‌دهندگان خدمات به بیماران می‌توانند در کاهش بروز تقاضای القایی و شکست در بازار سلامت نقشی سازنده را ایفا نمایند. به بیانی دیگر همان‌طور که کارگزاران در نظام سلامت مانع بروز صدمات پزشکی به بیمار می‌شوند، باید با تکیه بر اصول و آداب اخلاق پزشکی از وارد آمدن صدمات مالی و غیرضروری بر بدنه اقتصاد بیماران ممانعت به عمل آورند. همان‌گونه که در بند هفتم سیاست‌های ابلاغی رهبر معظم انقلاب بیان شده است، تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و ارایه خدمات بسیار مهم بوده و بایستی از ارکان اصلی سیاست‌گذاری‌های انجام شده در سیستم سلامت به شمار آید. همان‌گونه که در بالا ذکر گردید شکست بازار تاثیر منفی بر اقتصاد داشته و منجر به اتلاف منابع و افزایش هزینه‌های تولید و ارایه کالاهای عمومی همچون خدمات سلامتی می‌گردد. در درجه اول عدم تناسب اطلاعات پزشک و بیمار از طریق روش‌هایی همچون آموزش از طریق رسانه‌ها و مجاری در ارتباط با مردم کاهش یابد تا بیماران آگاهی‌های لازم را پیرامون روش‌های درمانی و داروهای مورد استفاده خود پیدا نمایند.
راهکار‌‌‌‌‌‌‌‌‌های سیاستی
1) برگزاری دوره‌های آموزشی در جهت افزایش دانش عمومی در رابطه با وضعیت سلامتی و بیماری، خدمات و دستگاه‌های مورد استفاده و داروهای موثر بر درمان.
2) حضور پررنگ رسانه ملی در افزایش و ارتقای آگاهی‌های عمومی با هدف جلوگیری از بروز هزینه‌های غیرضروری و سوءاستفاده از ناآگاهی افراد.
3) سیاست‌گذاری در جهت ایجاد چارچوب‌ّهای کنترلی و نظارتی بر بازار سلامت و عملکرد پزشکان
4) اصلاحات نظام آموزشی و فضای حرفه‌ای مبتنی بر اخلاق و آداب حرفه‌ای پزشکی
5) ممانعت از تبلیغات دارو، دستگاه‌ها و خدمات آزمایشگاهی و تشخیصی توسط پزشکان و مراکز خدمات‌رسان
6) اصلاح نظام پرداخت و عبور از شیوه بازار آزاد در نظام سلامت منبع: شمس
