انحصار مثبت در خدمات درمانی
ریحانه جاویدی|
کمبود بودجه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای ساخت بیمارستان‌های جدید، فرسودگی بیمارستان‌های دولتی، کمبود ۱۶ هزار تخت بیمارستانی در بیمارستان‌های سراسر کشور که از دولت‌های پیشین برای این دولت به ارث رسید و بسیاری از معضلات دیگر که چوب لای چرخ بهداشت و درمان گذاشته است سبب شد تا از چند سال پیش مسوولان وزارت بهداشت بر سرمایه بخش خصوصی برای تامین بخشی از بودجه مورد نیاز حساب باز کنند تا جایی که بسیاری از کارشناسان اعتقاد دارند در دولت‌های یازدهم و دوازدهم بیشتر از گذشته بر طبل خصوصی‌سازی آن هم در حوزه بهداشت و درمان کوبیده شده، در حالی که بهداشت و درمان از جلمه بخش‌هایی است که دولت باید در آنها به صورت مستقیم ارایه‌دهنده خدمت باشد. دراصول متعددی از قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران هم، دولت مکلف به تامین ارایه خدمات سلامت برای افراد جامعه شده است. جزو (ج) بند ۶ اصل دوم، بندهای ۲ و ۴ اصل بیست و یکم، اصل۴۳، بندهای ۳، ۹ و ۱۲ اصل سوم از جمله بندها و اصول قانون اساسی هستند که به ضرورت تامین سلامت و تامین اجتماعی برای افراد جامعه اشاره کرده‌اند. اصل ۲۹ قانون اساسی نیز، صراحتا دولت را موظف به تامین خدمات سلامت و حمایت‌های اجتماعی برای یکایک افراد جامعه کرده است. بنابراین می‌توان گفت، وظیفه تامین خدمات سلامت، بطور قطع بر عهده دولت است. با این وجود اگرچه کارشناسان معتقدند تجربه حضور بخش خصوصی در حوزه بهداشت و درمان در سال‌های اخیر موفقیت‌آمیز نبوده اما مسوولان بیشتر از قبل بر ورود بخش خصوصی پافشاری می‌کنند.
بخش خصوصی چشم امید دولتی‌ها
اگرچه قانون دولت را موظف به تامین امکانات بهداشتی و درمانی برای مردم می‌داند، اما مسوولان وزارت بهداشت در این راستا بر آیین‌نامه تبصره 19 قانون بودجه در حوزه سلامت، بر ایجاد فرصت برای جلب مشارکت بخش خصوصی در سرمایه‌گذاری برای اتمام پروژه‌های نیمه‌تمام وزارت بهداشت، تاکید کرده و معتقدند طبق این آیین نامه دولت می‌تواند از ظرفیت بخش خصوصی استفاده کند، تا جایی که چندی پیش علی صدرالسادات، معاون توسعه منابع و مدیریت وزیر بهداشت واگذاری خدمات سلامت به بخش خصوصی را اولویت وزارت بهداشت دانست و درباره این موضوع اظهار کرد: «بیمارستان‌های بزرگ که اشغال تخت بالایی دارند و بیمارستان‌های نیمه تمام که پیشرفت فیزیکی بیشتری دارند به سرمایه‌گذاران خصوصی واگذار می‌شود.» او افزود:
«در حال حاضر با کمبود منابع دولتی مواجه هستیم و حتی اگر در این حوزه کمبودی هم وجود نداشت، تمرکز صرف بر منابع دولتی و بی‌توجهی به امکانات بخش خصوصی، منطقی نبود.»
از طرف دیگر روز گذشته همایون یوسفی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، بار دیگر بر حضور بخش خصوصی در حوزه بهداشت تاکید کرده و درباره این موضوع گفت: « اگر قرار باشد تمام حجم درمان کشور به عهده دولت باشد، مشخص است که دولت توان لازم برای پاسخگویی به حوزه درمان را نخواهد داشت بنابراین راهکار اساسی این است که بخش خصوصی در حوزه درمان به نحو مطلوب فعال شود.»
نماینده مردم اهواز درمجلس شورای اسلامی با بیان اینکه در بسیاری از کشورهای جهان بخش خصوصی در حوزه درمان جهت خدمات رسانی به بیماران فعال است افزود: «بیماران اورژانسی در بیمارستان‌های دولتی بدون معطلی پذیرش و خدمات درمانی مورد نیاز را در شرایطی دریافت می‌کنند که شاهد ازدحام در بیمارستانها در مراجعات عادی برای حجم بالای مراجعه‌کننده هستیم که رفع این مشکل نیازمند ورود قاطع بخش خصوصی است. عملکردبیمارستان‌های خصوصی بطور مستقیم مرتبط با وضعیت اقتصادی شان است و این درحالی است که اقتصاد درمانی ما متناسب با اقتصاد کشور نیست، چه بسا امکان داردنسبت به اقتصاد کشور نیز نزولی ترباشد حال آنکه در بسیاری از کشورها تفاوت چندانی میان بخش خصوصی و دولتی در حوزه درمان وجود ندارد.»
در حالی که یوسفی بر تجربه ورود بخش خصوصی به حوزه بهداشت در کشورهای دیگر اشاره دارد، بررسی‌ها نشان می‌دهد که موضوع سلامت در دنیا به دو صورت مدیریت می‌شود. سیستم کاملاً دولتی و سیستم کاملاً خصوصی. به عنوان مثال در کشور انگلیس مردم جزو سیستم سلامت بریتانیا قرار گرفته‌اند که کاملاً دولتی است و بیمار از همان ابتدای مراجعه به مراکز درمانی تا پایان درمان بطور رایگان درمان می‌شود. حال آنکه در سیستم درمانی که در کشور امریکا پیاده می‌شود مردم برای استفاده از امکانات بخش سلامت یا باید بیمه داشته باشند که برای عضویت در آن پول زیادی به بخش خصوصی پرداخت می‌کنند و از امتیازات عالی بیمه‌ها استفاده می‌کنند یا اینکه بطور آزاد به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند و همه هزینه‌ها را از جیب می‌پردازند. البته باید گفت که در این کشور شرکت‌های بیمه با توجه به نرخ بالایی که از مشتریان خود می‌گیرند به بهترین نحو عمل می‌کنند و همه مخارج بیماران را تقبل کرده و در پرداخت هزینه‌ها به بخش درمان کوتاهی نمی‌کنند با این وجود نظام سلامت در امریکا به‌شدت مورد انتقاد مردم است.
در تمام کشورهای اروپایی بیش از 85 درصد بخش بهداشت و درمان در اختیار دولت است و در این میان اما نظام درمانی سوییس، هلند و نروژ در رده نظام‌های درمانی قابل توجه است. در این کشورها بخش درمان کاملاً دولتی است و مردم در صورت بیمه نبودن، باید جریمه پرداخت کنند و دولت با ارایه راه‌حلی بینابینی (نه خصوصی و نه دولتی) با معاف کردن کارفرمایان از پرداخت حق بیمه، بیمارستانها و کارگزاران شرکت‌های خصوصی بیمه را عهده‌دار این امر کرده است. همه مردم نروژ توسط طرح ملی بیمه تحت پوشش بیمه قرار دارند. منابع مالی طرح بیمه ملی از درآمد‌های مالیات عمومی تأمین می‌شود و همه شهروندان و ساکنان آن 100درصد تحت پوشش بیمه هستند. دولت 45 درصد از درآمد تولید ناخالص داخلی را صرف هزینه‌های سلامت و سرمایه‌گذاری در این بخش می‌کند. خدمات بهداشت عمومی در کشورهای اسکاندیناوی (سوئد، فنلاند، اتریش، نروژ، ایسلند، دانمارک) توسط مالیات تأمین می‌شود و خدمات درمانی در این کشورها طوری طراحی شده که بدون در نظر گرفتن موقعیت اجتماعی و اقتصادی و به یکسان در دسترس همه شهروندان قرار می‌گیردو مسوولیت بهداشت و درمان بین شهرداری و دولت تقسیم می‌شود. شهرداری‌ها مسوول تمام خدمات بهداشتی اولیه هستند. ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری‌ها و تشخیص و درمان و توانبخشی از وظایف شهرداری است و دولت مسوول ارایه خدمات بهداشتی و درمانی در حوزه تخصصی از جمله بیمارستان‌های جسمی و روانی است.
خصوصی‌سازی درمان
در ضدیت با عدالت اجتماعی
با وجود تاکید مسوولان بر ورود بخش خصوصی به حوزه بهداشت و درمان، کارشناسان بهداشت معتقدند تجربه خصوصی‌سازی در ایران تاکنون موفقیت‌آمیز نبوده است. علی شفیعی، رییس گروه جامعه‌شناسی پزشکی و سلامت انجمن جامعه‌شناسی ایران، به تجربه مراکز درمان اعتیاد در این زمینه اشاره می‌کند که ورود بخش خصوصی در آن قوی‌تر از حضور دولت است. او درباره این موضوع بیان کرد: « امروز بیش از 8 هزار مرکز سرپایی و اقامتی برای درمان اعتیاد در کشور دایر شده که عمدتاً توسط بخش خصوصی و غیر دولتی تأسیس شده و درصد بسیار اندکی از آن را مراکز دولتی تشکیل می‌دهند. در بسیاری از مناطق حاشیه‌ای و محروم از امکانات بهداشتی- درمانی بخش خصوصی طبیعتاً منفعتی برای حضور نیافته و دانشگاه‌های علوم پزشکی و سازمان بهزیستی (به عنوان متولی مراکز اقامتی) نیز با محاسبه هزینه- سود برای تأسیس مراکز درمان اعتیاد رغبتی ندارند. بسیاری از آسیب دیدگان اجتماعی مصرف‌کننده مواد که به دلیل عوارض جسمی، روانی و اجتماعی اعتیاد و آسیبهای زمینه‌ای در مراحل پیشرفته آسیب و بیماری اعتیاد قرار دارند از حمایت‌های دولتی برای درمان و بازتوانی اعتیاد محرومند و درعین حال بضاعت پرداخت هزینه‌های درمان در مراکز خصوصی و حتی دولتی را ندارند.»
شفیعی بیان کرد: « این موضوع موجب شده که بسیاری از بیماران درمان متناسب با نیاز خود در مراکز خصوصی را پیدا نکنند و در نهایت این رویکرد با مدیکالیزه کردن پدیده چند وجهی اعتیاد آن را به یک بیماری طبی تقلیل می‌دهد و سایر پیامدهای اعتیاد و مصرف مواد و آسیبهای اجتماعی نیازمند مداخله آن را نادیده می‌گیرد»
از طرف دیگر سیمین کاظمی، پزشک و جامعه شناس معتقد است، تلقی از سلامت به مثابه یک حق عمومی، نظام سیاسی را مکلف می‌کند که خدمات سلامت را به رایگان یا به قیمت ارزان در دسترس همه افراد قرار دهد. اما در صورتی که سلامت به عنوان یک امتیاز محسوب شود، شهروندان باید در ازای مطالبه خدمات بهداشتی-درمانی هزینه‌اش را پرداخت کنند. او درباره این موضوع بیان کرد: « در حال حاضر سیستم بهداشتی و درمانی ایران با مشکلات مهمی همچون کسری مزمن بودجه، سرانه پایین تخت بیمارستانی، سرانه پایین پزشک و... مواجه است. به نظر می‌رسد برای حل چنین مشکلاتی دولت‌ها راه‌حل را در آنچه برون‌سپاری وظایف دولت به بخش خصوصی می‌نامند، یافته‌اند. از این رو خصوصی‌سازی که ابتدا از بخش درمان و واگذاری بیمارستان‌های دولتی به بخش خصوصی آغاز شده بود اکنون به مراکز و پایگاه‌های بهداشتی تسری یافته و این مراکز یکی پس از دیگری واگذار می‌شوند. در وزارت بهداشت اکنون مدیریت تجاری مستولی شده و درباره اموال و دارایی‌های عمومی به مثابه کالاهایی صحبت می‌شود که باید برایشان در بخش خصوصی مشتری پیدا کرد.»
او افزود: «تجربه گسترش بخش خصوصی نشان داده که پاسخگو بودن دولت به نیازهای مردم کاهش می‌یابد؛ استفاده از امکانات و دسترسی عادلانه دشوار می‌شود و نباید فراموش کرد که هدف عدالت اجتماعی با اهداف بخش خصوصی در تضاد است. علاوه بر این کارکنان بخش‌های دولتی واگذار شده در معرض فقدان امنیت شغلی و شرایط دشوار و غیر منصفانه‌ای همچون حقوق پرداختی کمتر و نیز ساعات کاری بیشتر قرار می‌گیرند.اگر بپذیریم که معیار اصلی برای یک نظام مراقبت سلامت باید برابری و عدالت اجتماعی، توجه به ارتقاء سلامت و طب پیشگیری، پایبندی به ارزش‌های انسانی و کیفیت بالا و کارایی در ارایه مراقبت سلامت و اولویت دادن به نیازمندان باشد، خصوصی‌سازی توجیه منطقی و عقلانی نخواهد داشت.»
