آشفتگی در نظام سلامت

شمس |سهیلا رجایی|

 برجام و متعاقب آن سازوکار مالی اروپا موسوم به اینستکس پیش از آنکه بتوانند به عنوان یک فرصت استراتژیک عمل نمایند در قالب یک مانع در جهت تحقق اندیشه اقتصاد مقاومتی در مسوولان و مردم ظاهر گشته است.

نظام سلامت به عنوان حوزه‌ای استراتژیک به منظور ارتقای کیفیت بهره‌وری نیروی انسانی و همچنین کیفیت مطلوب زندگی نقشی اساسی را ایفا می‌نماید. این نظام به عنوان یکی از حوزه‌های حاکمیتی و در تصرف دولت، همواره تحت تاثیر نوسانات موجود در فضای سیاسی و تحریمی قرار داشته و به دلیل نداشتن اقتصادی درون‌زا و مقاومتی، آسیب‌پذیری این حوزه تشدید شده و سبب ایجاد تلاطماتی بر بدنه بهداشتی و درمانی جامعه تحت پوشش و حتی شرکت‌ها و حوزه‌های فعال در این بخش نیز شده است.

   از برجام تا اینستکس

پس از اتخاذ رویکردهای مذاکره‌ای در دولت یازدهم و دوازدهم، دستگاه دیپلماسی کشور به عنوان نماینده رسمی ایران وارد مذاکرات پیچیده‌ای با کشورهای 1+5 (پنج عضو دائم شورای امنیت و آلمان) شد و پس از مناقشاتی طولانی، سرانجام در جولای سال 2015 میلادی توافق دوطرفه میان ایران و کشورهای مذکور تحت عنوان برجام (برنامه جامع اقدام مشترک) شکلی رسمی و قانونی را پیدا نمود. به دنبال توافق ایجاد شده طرفین ملزم به اجرای تعهدات شده و در همین راستا بخشی از تحریم‌های بین‌المللی در قبال به تعلیق درآمدن ساختارهای هسته‌ای، به حالت تعلیق درآمدند. اگرچه اهداف تحریم‌های اعمال شده توسط کشورهای غربی و امریکا، اعمال فشارها بر توسعه اقتصادی، روابط مالی و تجاری بین‌المللی، بنیادهای علمی و روابط حاکم بر نشر علوم و فنون و همچنین تسلیحات نظامی و موشکی بودند اما در پس تمامی فشارهای اعمال شده، تاثیرات مستقیم و بسزایی در حوزه سلامت اعم از حوزه دارو، تجهیزات پزشکی و انتقال فناوری داشته است. در ابتدای امر با برداشته شدن برخی از تحریم‌ها، بازار فروش نفت و توسعه سرمایه‌گذاری‌های خارجی رونق گرفت و منجر به تزریق سرمایه به بازار اقتصادی کشور شد. برخی از تجهیزات به دلیل وجود کاربردهای دوگانه در بخش‌های هسته‌ای و پزشکی در اختیار کشور قرار نمی‌گرفت که پس از برجام تا حدودی امکان خرید بی‌واسطه و با قیمت‌های معقول برای متخصصان فراهم گردید. تحریم‌ها موجب شده بود تا خریدهای خارجی در حوزه نظام سلامت با دشواری‌ها و پیچیدگی‌های روزافزونی مواجه شود لذا شرکت‌های فعال در این حوزه را مجبور به پرداخت هزینه‌هایی سنگین به دلیل افزایش واسطه‌ها می کرد که خود موجب تحمیل هزینه‌هایی مازاد و ضربه زننده بر بدنه اقتصاد کشور می شد.

 پس از توافق برجام بر طبق اظهارات قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هزینه واردات دارو و تجهیزات پزشکی حدود 12درصد کاهش یافته و حذف تحریم‌ها موجب آزادسازی و تزریق 700 میلیون دلار سرمایه در حوزه سلامت کشور شد. پس از لغو برجام از سوی امریکا و تشدید تحریم‌های یک جانبه و چندجانبه، میزان صادرات نفت و مواد نفتی کاهش یافته و دولت با کمبود بودجه و سرمایه مواجه گشته است. این امر تاثیرات مستقیمی را در اداره نظام سلامت داشته و منجر به ایجاد مشکلاتی در صادرات و واردات دارو، مواد غذایی، کالاها و اقلام بهداشتی و همچنین تجهیزات ضروری شده است که حوزه سلامت را با بحران‌های جدی مواجه کرده است. از آنجایی که کمبود دارو و اقلام غذایی ارتباط مستقیمی با سلامت افراد داشته، چنانچه داروهای مورد نیاز بیماران تامین نگردد، بحرانی آسیب زننده در نظام سلامت را رقم خواهد زد. تحریم‌های جدید پس از لغو برجام حتی مانع ورود حدود 96 درصد از کمبودهای داروئی‌ای گشته است که در گذشته توسط کمک‌های انسان‌دوستانه وارد کشور می‌شدند. اما هم اکنون تحریم‌های جدید، دارو و مواد غذایی را نیز نشانه گرفته است. در راستای افزایش فشار تحریم‌ها بر حوزه غذا و دارو، سازوکار مالی اروپایی تحت عنوان اینستکس (INSTEX) توسط سه کشور فرانسه، آلمان و انگلستان به منظور تسریع در انجام تراکنش‌های مالی در چندین فاز طراحی، که فاز اول آن شامل اقلام دارویی، تجهیزات پزشکی، کالاهای ضروری و محصولات کشاورزی مورد نیاز است. در ظاهر، اینستکس مجرایی قانونی به منظور تبادلات دوطرفه بین ایران و اروپا به شمار می‌رود. در واقع اروپاییان در ازای دریافت پول حاصله از فروش نفت، داروها اقلام مورد نیاز را از واسطه‌ها دریافت نموده و وارد کشور می‌نمایند. پیرامون این سازوکار نظرات و تحلیل‌های بی‌شماری وجود دارد که برخی سازوکار تعریف شده توسط اروپا را انحصارطلبی و تضعیف اقتصاد داخلی قلمداد می‌کنند که سبب ایجاد شوک در ساختارهای شرکت‌های تولیدکننده دارو و اقلام غذایی شده و در واقع زمینه را برای وابستگی‌های هرچه بیشتر فراهم می‌آورد.

   نظام سلامت بیش از پیش نیازمند

 اقتصاد مقاومتی است

اقتصاد داخلی به دلیل حضور مستمر تحریم‌ها و صد البته ناکارآمدی‌های مدیریتی و اقتصاد تک‌پایه در وضعیت نابسامانی قرار گرفته است که سبب تشدید نرخ تورم، کاهش تولید، کاهش اعتماد ملی در حوزه سرمایه‌گذاری و افزایش ریسک سرمایه‌گذاری‌های کلان داخلی شده است. اقتصاد سلامت نیز به واسطه وجود بسترهای اقتصادی منفعل همانند سایر کشورهای در حال توسعه از وضعیت رضایت بخشی برخوردار نبوده و در تمام لایه‌های مدیریتی آن مشکلاتی همچون ناکارآمدی، بهره‌وری پایین، اتلاف سرمایه، اتلاف منابع انسانی، تک‌بعدی بودن، عدم وجود بسترهای امن سرمایه‌گذاری، اولویت درمان بر بهداشت و در نهایت مدیریت‌های سلیقه‌ای به چشم می‌خورد. در چنین شرایطی با وضع مجدد تحریم‌های ناعادلانه تمامی بخش‌های اقتصاد سلامت در معرض آسیب‌هایی تخریب‌کننده بیش از گذشته قرار خواهد گرفت. در شرایط ناپایدار اقتصادی و همچنین بدعهدی‌های طرف‌های مذاکره، سازوکارهای مذاکره‌ای و امیدوار بودن به طرف‌های غربی و امریکایی مسیری سراسر هزینه بر برای نظام سلامت و کشور به شمار می‌رود.

اقلام دارویی بطور معمول در دو دسته مهم جای می‌گیرند:

1) داروهای مورد نیاز در درمان بیماری‌های شایع: این دسته از اقلام دارویی به راحتی در داخل کشور ساخته شده و با هزینه‌ای معقول و منطقی در اختیار جامعه مصرف‌کننده قرار می‌گیرد. با توسعه شرکت‌های دانش بنیان تولید اقلام دارویی فناورانه نیز افزایش یافته و خود بستری به منظور سرمایه‌سازی‌های کلان در حوزه اقتصاد سلامت می‌باشند.

2) اقلام دارویی برای استفاده در بیماری‌های خاص و همچنین بیماری‌های غیرواگیر شایع این عصر همچون سرطان: بخشی از این دسته از اقلام دارویی به دلیل پیچیدگی‌های ساختاری امکان تولید در داخل را در زمان کنونی نداشته و نیازمند واردات آنها از شرکت‌های انحصاری تولیدکننده و یا واردات مواد اولیه آنها به داخل به منظور تولید در داخل کشور است. به دلیل آنکه این دسته از داروها نیازی حیاتی برای بیماران به شمار می روند، چنانچه واردات آنها با مشکل مواجه شود سبب افزایش نرخ مرگ‌و‌میر و کاهش شاخص‌های سلامتی و توسعه اقتصاد سلامت در کشور می‌گردند.

با توجه به موارد گفته شده سکان‌داران در حوزه‌های مدیریتی و سیاستگذاری در نظام‌های مربوطه، باید به دنبال چیدمان و ایجاد سازوکارهایی کاراتر، کم هزینه‌تر، قابل اعتمادتر و همچنین با دسترسی پذیری بالاتری باشند. سازوکارهای پیش طراحی شده‌ای با هدف منزوی ساختن اقتصاد داخلی و افزایش وابستگی به خارج همانند برجام و اینستکس به هیچ عنوان جوابگو نبوده و در واقع تنها به عنوان کاتالیزوری در جهت تخریب ساختارهای موجود عمل می‌کنند. واردات دارو و تجهیزات اولیه به وسیله مکانیزم‌های واسطه‌ای همانند خرید از شخص ثالث و یا رابع می‌تواند زمینه‌ساز شکل‌گیری کانال‌های سوء استفاده مالی و به اصطلاح بازارهای سیاه شود که در چنین شرایطی کیفیت مواد اولیه دارویی وارد شده به هیچ عنوان تضمین شده نیست. توسعه و ارج نهادن به فرهنگ واردات دارویی به مثابه تیشه‌ای بُرنده بر ریشه شرکت‌های بومی و دانش بنیان داخلی بوده که زمینه لازم برای رکود و سرکوب کردن تمامی فعالیت‌های مرتبط با اقتصاد مقاومتی را فراهم می‌آورد.

بند هفتم سیاست‌های کلی اقتصاد مقاومتی از منظر مقام معظم رهبری بر تامین امنیت غذا و درمان و ایجاد ذخایر راهبردی با تأکید بر افزایش کیفی و کمی تولید (مواد اولیه و کالا) موردتاکید قرار گرفته است. صورت عملی اقتصاد مقاومتی در رفع معضلات موجود در حوزه سلامت عبارتند از:

الف) مبارزه با قاچاق کالاهای دارویی و تجهیزات موردنیاز: آنچه نیاز امروز حوزه سلامت است توجه بیش‌ازپیش به تولیدکنندگان داخلی و شرکت‌های دارویی دانش‌بنیان، در جهت تولید اقلام دارویی و تجهیزات پزشکی ساخت داخل است که لازمه‌ آن مبارزه فراگیر با پدیده‌ قاچاقِ کالا و واردات بی‌رویه اقلام دارویی و تجهیزات پزشکی است. آنچه در صدر اهداف موجود در اقتصاد مقاومتی است، توجه همه‌جانبه به اندیشه و جذب حداکثری سرمایه‌های داخلی در جهت رونق اقتصادی و به‌دنبال آن رونق علمی در حوزه‌های مختلف همچون حوزه سلامت است. به‌دنبال ایجاد سیاست‌های مبتنی بر اقتصاد مقاومتی چهره نظام سلامت کشور از یک وزارتخانه‌ مصرف‌کننده به یک وزارتخانه سودآور و تولیدکننده تغییر خواهد کرد که سبب رفع وابستگی‌های اقتصادی به بیگانگان، افزایش تولیدات داخلی و رونق اقتصادی، ایجاد اشتغال، ارتقای بهره‌برداری‌های اقتصادی در شرایط تحریم و افزایش خوداتکایی و همچنین ایجاد امنیت اقتصادی در حوزه سلامت برای خانواده‌های ایرانی می‌شود.

ب) افزایش سهم حوزه سلامت در تولید ناخالص داخلی: سهم هزینه‌های تخصیص داده‌شده در بخش سلامت در تولید ناخالص داخلی کمتر از 10 درصد است. درواقع می‌توان بیان کرد نقش حوزه سلامت در تولیدکنندگی داخلی بسیار پایین است. راه خروج از این بحران و تبدیل مصرف‌کنندگی سلامت به تولید و زایایی، در گروی اجرای سیاست‌های مقاومت اقتصادی است. بدون شک با اجرایی‌شدن اقتصاد مقاومتی در حوزه سلامت می‌توان چالش‌های موجود در این بخش را مدیریت کرد و سهم تولیدات این بخش را از میزان ناخالص داخلی افزایش داد.

ج) استقرار سیاست‌های مبتنی بر اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان: یکی از مهم‌ترین اهداف موجود در سیاست‌های ابلاغی اقتصاد مقاومتی، اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان است. آموزش‌ها، سیاست‌ها، امکانات، خدمات و راهبردهای تعیین شده در نظام سلامت همگی نقطه اشتراکی در اولویت درمان بر پیشگیری و بهداشت دارند. در واقع پزشکان و تیم درمان صرفا برای اهداف درمانگرانه آموزش می‌بینند، سیاستگذاران در این عرصه همواره تبیین سیاست‌های درمان محورانه را در صدر برنامه‌های خویش قرار داده‌اند. عموم سرمایه‌گذاری‌های انجام شده در بخش درمان و ارایه خدمات درمانی انجام می‌گیرد. تمامی موارد گفته شده حاکی از کم توجهی‌ها به سیاست‌ها و راهبردهای مبتنی بر بهداشت و پیشگیری در حوزه نظام سلامت است. بدین منظور اقتصاد مقاومتی با ارزش‌گذاری بر مفاهیم مبتنی بر بهداشت و پیشگیری زمینه را در جهت ارتقای سطح سلامت جامعه، کاهش نیاز به مراقبت‌ها و خدمات درمانی، کاهش اتلاف منابع و همچنین افزایش پویایی در اقتصاد سلامت فراهم خواهد آورد.

لازمه‌ تحقق اقتصاد مقاومتی درگروی تصویب سیاست‌های مبتنی بر سرمایه‌گذاری داخلی و رونق اقتصادی با ایجاد بستری مناسب برای فعالیت هرچه‌تمام‌تر تولیدکنندگان داخلی و ایجاد زمینه مناسب برای بروز و ظهور شرکت‌های دانش‌بنیان، مبارزه با قاچاق و واردات بی‌رویه، اتکا به داشته‌های انسانی و اقتصادی داخل کشور، استفاده از تجارب موفق کشورهای دیگر و بومی‌سازی آن متناسب با فرهنگ اجتماعی و مذهبی ایران و درنهایت خودباوری ملی است. برجام و متعاقب آن سازوکار مالی اروپا موسوم به اینستکس پیش از آنکه بتوانند به عنوان یک فرصت استراتژیک عمل نمایند در قالب یک مانع در جهت تحقق اندیشه اقتصاد مقاومتی در مسوولان و مردم ظاهر شده است. واقعیت امر این است که کشورهای غربی و امریکایی همواره با لفاظی‌های بی‌اساس و پایه خویش تلاطم‌های موجود در عرصه اقتصادی کشور و به خصوص عرصه اقتصاد سلامت را تشدید نموده و بحران آفرینی کرده‌اند. امروز تنها راهکار طلایی حوزه بهداشت و درمان اجرای سیاست‌های مبتنی بر اقتصاد مقاومتی و خروج از اقتصاد وابسته به نفت است. مسلما فشارهای تحمیل شده بر نظام سلامت بیش از هرچیز قشر ضعیف و آسیب‌پذیر را مورد هدف و نشانه قرار می‌دهد که در درازمدت باعث ایجاد نارضایتی‌های اجتماعی و افزایش بیماری‌ها و کاهش کیفیت زندگی خواهد شد. راهکار خروج از بحران‌های حاصله، افزایش استفاده از رسانه‌های فراگیر جهانی در جهت تاثیرگذاری بر جامعه جهانی است. فعالان حقوق بشر، انجمن‌های مردم نهاد، فعالان در حوزه‌های حقوقی و همچنین دستگاه دیپلماسی کشور می‌توانند تاثیرات بسزایی در کاهش جنگ‌های روانی موجود در بستر تحریم‌ها ایفا کنند.