خطای ساختاری نظام‌مند یا فردی غیرنظام‌مند؟
علی دینی ترکمانی
در توضیح علت حوادثی چون شلیک موشک به ناوچه کنارک یا هواپیمای خطوط هوایی اوکراین، به خطای انسانی اشاره می‌شود. خب، انسان به اعتبار جایز‌‌الخطا بودنش, ممکن است در هر موقعیتی که قرار دارد مرتکب خطا بشود. ولی، وقتی تعداد یا فراوانی خطاهایی از این دست افزایش یابد و از حدی بگذرد، قطع به یقین به صورتِ ساختاری نظام‌مند در می‌آید. یعنی، فاجعه‌ای که در کشورهای دیگر ممکن است گاه به گاهی پیش بیایید، به صورت پی‌در پی ظاهر می‌شود و دالّ بر مشکلات جدی در سازمان‌یابی فعالیت‌هاست. وقتی انجام امور مختلف، چارچوب‌های سازمانی و تشکیلاتی قوی داشته باشند، خطاهای انسانی حداقل، و وقتی چنین نباشند، حداکثر می‌شوند. یعنی درست است که افراد فرمان می‌دهند و افرادی دیگر فرمان را اجرا می‌کنند، ولی بر بستر ساختارهای سازمانی و تشکیلاتی مختلف، خروجی‌های رفتار افراد یکسان نیست.
در جایی که ساختارهای سازمانی ضعیف باشند، فاجعه پشت فاجعه و در جایی که قوی باشند، فاجعه به‌ندرت پیش می‌آید. ساختارهای سازمانی قوی، مبتنی بر عقلانیت روشی یا فرآیندی هستند. یعنی، بر مبنای اصول صحیح سامان یافته‌اند و در گذر زمان تکامل پیدا کرده‌اند. بنابراین، این ساختارها، مانند قالب‌ها، تصمیمات و رفتارها را تا حد زیادی شکل می‌دهند و خطاهای انسانی را حداقل می‌کنند.
جذب بهترین بهترین‌ها بر مبنای معیارهای تخصص و شایستگی، پرهیز از شتابزدگی‌‌ها، رهایی از استرس‌ها و تمرکز بر امور، رعایت استانداردها، و توانایی کار گروهی قوی، از جمله این اصول است که وقتی در کنار هم قرار بگیرند نتیجه بهتری خلق می‌کنند. میکاییل کرمر، اقتصاددانی که جایزه نوبل ۲۰۱۹ را به همراه برنجی و دوقلو بُرد، در سال ۱۹۹۳ «نظریه واشر حلقوی» (O-Ring theory) را ارایه کرد که برگرفته از علت انفجار سفینه فضایی چلنجر در سال ۱۹۸۶ است. علت انفجار، واشر معیوب میان دو قطعه بود که نتوانسته بود وظیفه آب‌بند را به‌خوبی انجام دهد.
این نظریه، دال بر این واقعیت است که اگر مجموعه اجزا سیستم، به خوبی با هم جفت و جور باشند، خروجی خوبی به دست می‌آید. این نکته بدیهی است. آنچه در اصل، این نظریه می‌گوید این است که اجزای سیستم‌ها، اگر متناسب با هویت‌شان، در کنار هم قرار بگیرند خروجی بهتر می‌شود.
کارگران ماهر با هم کار می‌کنند چون بر سرعت و کیفیت کار هم تاثیر منفی نمی‌گذارند. متخصصان با هم فعالیت می‌کنند چون زبان هم را بهتر می‌فهمند. همینطور ورزشکاران حرفه‌ای. اگر، در تمریناتِ ورزشکارن حرفه‌ای، چند ورزشکارآماتور قرار بگیرند، نه‌تنها حرفه‌ای‌ها نمی‌توانند خود را به خوبی محک بزنند و ایرادهای‌شان را رفع و رجوع کنند بلکه انگیزه برای تمرین را هم به مرور از دست می‌دهند و دچار افت می‌شوند. آماتورها نیز چیزی نصیب‌شان نمی‌شود. یا کلا با از دست رفتن اعتماد به نفس‌شان از صحنه خارج می‌شوند یا دچار غرور کاذب می‌شوند. نظام حکمرانی ایران واشرهای معیوب زیاد دارد. مهم‌ترین‌شان ناشی از «تودرتویی نهادی» است که در همه جا مصادیقش دیده می‌شود. دو تیکه یا چند تکه بودن بودن ساختارها، ضمن مشکل‌ساز کردن امر هماهنگی و مدیریت، موجب بروز واحدهای معیوبی چون شتابزدگی و استرس و بی‌دقتی و غیره می‌شود. سال‌ها پیش در سال ۱۳۸۲، هنگام غرق شدن 7 طفل معصوم در استخر پارک شهر، در مطلبی با عنوان «حلقه‌های گمشده مسوولیت‌پذیری نوشتم» در همه جای دنیا، گاهی از این اتفاق‌ها می‌افتد. اما در جامعه ما، از گاهی، بهت‌آور و باورنکردنی به پدیده‌ای مکرر، آشنا و مورد انتظار تبدیل شده است.... بنابراین، این حادثه اولین‌بار نیست و آخرین بار نیز نخواهد بود.» به عنوان مشت نمونه خروار، به چند مورد اشاره می‌کنم: غرق‌شدن 7 کودک در استخر پارک شهر، سقوط چندین هواپیما و هلی‌کوپتر، چند دفعه کشته‌شدن دانش‌آموزان و دانشجویان المپیادی سوار بر کامیون، کشته‌شدن چند نفر بر اثر انفجار دینامیت به‌هنگام تهیه فیلم، برخورد قطار باری با تانکر سوختی، برخورد دو قطار با هم و کشته‌شدن عده‌ای زیاد، حوادث زیاد مرتبط با پروژه‌های پل و زیرگذر‌ساز و تصادفات بیش از اندازه رانندگی و مرگ‌ومیر ناشی از آنها، شلیک موشک به هواپیما و ناوچه و... چنانچه پیش‌تر و هنگام آتش‌سوزی ساختمان پلاسکو نوشته بودم «تکرار پی‌درپی این حوادث دال بر این است که در جامعه و اقتصاد ما واشر استاندارد سالم نیست. نه از سازوکارهای پیشگیری حوادث نشانی هست و نه از سازوکارهای امدادرسانی به‌موقع. نبود این سازوکارها یا استانداردایز نبودن جامعه و اقتصاد، مشکلی است مرتبط با ضعف‌های سازمانی و مدیریتی. ضعف‌هایی که تا باقی است، بروز چنین حوادثی را به ناچار موجب می‌شود.»
