چرا امریکا بالاترین هزینه بهداشت و درمان جهان را دارد؟

مترجم:   امیررضا قطبی|

امریکایی‌ها بیش از حد نگران سلامتی خود هستند. با این وجود به موقع به پزشک مراجعه نمی‌کنند، داروهایی را درخواست می‌کنند که لازم ندارند و داروهایی که لازم دارند را استفاده نمی‌کنند. بیخود نیست که امریکا بالاترین هزینه بهداشت و درمان جهان را دارد.

من دو قدم با پدر ۷۴ ساله‌ام فاصله داشتم وقتی که پزشک اورژانس را، که می‌خواست دستگاه فشار خون دور دستش ببندد، کتک زد. خیلی تعجب نکردم. پدرم یک دانشمند توانایی بود که تا لحظه آخر ذهن تیزی داشت. او نظام بهداشت و درمان امریکا را تحقیر می‌کرد، زیرا اعتقاد داشت آزمایش‌ها و درمان‌هایی را تحمیل می‌کند که هدف آنها سود بیشتر است و نه بهبود سلامتی او. پدرم معمولا خودش را به سرزنش لفظی یا چشمی پزشک بد شانس محدود می‌کرد، اما چند بار احساس کردم دنبال دعوا می‌گردد.

ادبیات پزشکی قبلا پدرم را «بیمار نفرت‌انگیز» خطاب می‌کرد، پدیده‌ای که امروز «بیمار سخت» نام دارد. چنین بیمارانی اقلیت کوچکی هستند، اما زمان نامتناسب پزشکان را می‌گیرند. با این وجود بیشتر پزشکان و پرستاران آنها را تحمل می‌کنند. پزشک پدرم بعدا بابت نشان ندادن حساسیت کافی از من عذرخواهی کرد.

وقتی که پدرم در بیمارستان نبود، دکتر نمی‌رفت و علائم بیماری را نادیده می‌گرفت تا آنکه دوباره از بخش اورژانس وارد نظام بهداشت و درمان می‌شد. به خانه که بر می‌گشت، با شور و شوق توصیه پزشکان را زیر پا می‌گذاشت. لیست غذاهای ممنوعه را نوش جان می‌کرد، مدام سیگار می‌کشید (به جای پف کردن تنفس می‌کرد) و قرص‌هایش را هر وقت دلش می‌خواست می‌خورد. پاداش او یک مجموعه چشمگیر بیماری‌های کشنده در اواخر دهه ۶۰ زندگی بود از جمله نارسایی کلیه، امفیزم، اریتمی شدید و یکسری عفونت مزمن. با این همه، شاهکارهای پیشرفته بهترین بیمارستان‌های بوستون او را تا ۷۶ سالگی زنده نگه داشت.

  نقطه مشترک پدرم با ده‌ها میلیون بیمار امریکایی دیگر بی‌توجهی او به خودش بود، نه خصومتش  

سال‌هاست که هزینه بالا و نتایج ضعیف نظام بهداشت و درمان امریکا باعث نگرانی شده است. سایر کشورهای پردرآمد جهان درصد کمتری از تولید ناخالص ملی خود را صرف بهداشت و درمان می‌کنند و اکثرا نتایج اساسی بهتری دارند.

اتهامات معمولا بر نحوه پرداخت امریکایی‌ها برای بهداشت و درمان و بیمارستان‌ها و پزشکان تمرکز است. اگر می‌شد نظام بهداشت و درمان سنگاپور یا سوییس را به امریکا صادر کرد، هزینه کمتر و نتایج بهتر آنها نیز منتقل می‌شد. بعضی‌ها اضافه می‌کنند که اگر برنامه «مدی کر» (بیمه سلامت دولتی امریکا) همگانی شود هزینه بالا و درمان بی اثر پایان می‌یابد.

اما فراموش شده در این بحث‌ها خود امریکایی هستند. باید این احتمال را در نظر گرفت که اگر امریکایی‌ها به این کشورها صادر شوند، ممکن است نظام بهداشت و درمان آنها مثل امریکا شود. با آنکه امریکایی‌ها عاشق ایده «مدی کر» همگانی هستند، در عمل به آن معترض خواهند شد. به عبارت دیگر باید پرسید: آیا ممکن است بیماران امریکایی در مشکل نظام بهداشت و درمان امریکا سهیم باشند؟ یک نشانه که رفتار بیمار خیلی اهمیت دارد، تفاوت عظیم در نتایج سلامت بین ایالات‌ها و حتی شهرستان‌های امریکا است.

 یک مطالعه که در ۲۰۱۷ در مجله پزشکی داخلی جاما منتشر شد می‌گوید که ۷۴% تفاوت در امید به زندگی بین شهرستان‌ها به خاطر عوامل سبک زندگی مانند عدم فعالیت و سیگار کشیدن و بیماری‌های مربوط (از جمله چاقی و دیابت) – یعنی خود بیماران – است. اگر این در مورد شهرستان‌ها درست باشد، در مورد کشورها هم باید صحت داشته باشد. و خیلی از کارشناسان پیش‌بینی می‌کنند که تنها ۱۰ تا ۲۶ درصد بهبود در امید به زندگی به خاطر ارایه‌دهندگان خدمات است. کاری که بیماران می‌کنند به نظر خیلی مهم‌تر است.

 سوماوا ساها، یک پزشک بوستونی که بیش از ۱۵ سال سابقه پزشکی عمومی دارد و اکنون یکی از معاون‌های موسسه غیرانتفاعی بهبود بهداشت و درمان است، می‌گوید که چند رفتار ناسالم مشترک بین امریکایی‌ها (مانند سبک زندگی نشسته) تا حدودی ریشه در عادت‌های فرهنگی دارند.

او در پروژه‌های مختلف سلامت در سرتاسر جهان کار کرده و به این نتیجه رسیده است که یکی از انگیزه‌های اصلی رفتار سالم حس تعلق داشتن در یک جامعه سالم است. قطعا عادت‌های سالم در مکان‌هایی که نسبت بالا نتیجه به هزینه دارند (مانند سوئد) بیشتر است. امریکایی‌ها که حس تعلق داشتن کمتری دارند، سخت‌تر تحت تاثیر قرار می‌گیرند. او توضیح می‌دهد: «[امریکایی‌ها] معمولا سلامت را وظیفه نظام‌های سیاست‌گذاری و بهداشت و درمان می‌دانند». برای رفع این مشکل ساها بین بیماران روابط سالم ترویج می‌کند. به گفته او بیمارانی که در این گروه‌ها هستند به طور قابل توجه‌ای نتایج بیماری (مانند دیابت و افسردگی) بهتری دارند.

نبود عادت‌های سالم در جامعه یکی از دلایل مهم نتایج ضعیف سلامت است، اما توضیح کاملی برای هزینه بالا بهداشت و درمان در امریکا نمی‌دهد. برای درک این موضوع باید اعتقاد نسبتا عجیب امریکایی‌ها که پول مانعی بر بهداشت و درمان نیست را در نظر گرفت. یک نظرسنجی اخیر از ۱۰۰۰۰ بیمار نشان می‌دهد که ۳۱ درصد بیماران هزینه را در تصمیم‌گیری خود خیلی مهم نمی‌دانند، در حالی که ۸۵ درصد آنها «دلسوزی» بزشک را خیلی مهم می‌دانند. این علت بزرگی است که چرا تلاش‌ها برای ایجاد یک «نظام بهداشت و درمان به صرفه» که ارایه‌دهندگان خدمات را که هزینه پایین و نتایج خوب دارند پاداش می‌دهد، موفق نبوده‌اند. اقدامات برای کاهش درمان‌های گران‌قیمت با خشم بیماران مواجعه شده است.

برای مثال، یکی از اقدامات کاهش هزینه در سرتاسر جهان حذف درمان‌های گران قیمتی است که اثر آنها بطور قاطع ثابت نشده یا تنها کمی موثر‌تر از درمان‌های ارزان‌تر هستند. اما وقتی شرکت‌های بیمه امریکایی این روش را پیش می‌گیرند با خشم عمومی مواجعه می‌شوند. به گفته گیلبرتو لوپز، مدیر انکولوژی جهانی در مرکز سرطان دانشگاه میامی: «هیچ بیمار امریکایی حاضر نیست که بهترین درمان ممکن را دریافت نکند، حتی اگر نفع آن تنها چند ماه عمر بیشتر باشد و نه چند سال». لوپز در سنگاپور هم طبابت کرده است. در آنجا اولین بیمارش او را شگفت‌زده کرد، زیرا درمان تجویز شده گرانقیمت اما موثر سرطانش را رد کرد – انتخابی که بین بیماران سنگاپوری، که ترجیح می‌دهند پس‌اندازهای اجباری بهداشت و درمان خود را به فرزندانشان بدهند، معمول است.

بیشتر کارشناسان قبول دارند که بیماران امریکایی غالبا بیش از حد درمان می‌شوند، به خصوص از نظر آزمایش‌های گرانقیمت که خیلی ضروری نیستند. توضیح معمول این است که پزشکان و بیمارستان‌ها این آزمایش‌ها را ترویج می‌کنند تا درآمد خود را بالا ببرند. این تا حدودی درست است، اما یک عامل مهم دیگر انتخاب بیمار است. یک مطالعه توسط دانشگاه جان هاپکینز نشان می‌دهد که دو دلیل اصلی پزشکان برای درمان بیش از حد تقاضا بیمار و ترس از شکایت حقوقی است – یک دغدغه خاص دیگر امریکایی.

 در وضعیت‌های بی‌شماری مانند آزمایش‌های خون که کمی خارج از محدوده عادی هستند، استاندارد مراقبت «صبر و نظارت» است. اما بیماران امریکایی، در مقایسه با بیماران کشورهای دیگر، بیشتر احتمال دارد به پزشک خود فشار آورند تا درمان شوند. یک مطالعه چاپ شده در مجله هیئت پزشکی خانواده امریکا نشان می‌دهد که مردان امریکایی که سرطان کم‌خطر پروستات دارند -  نوعی که اگر دست نخورد مشکل زیادی ایجاد نمی‌کند - معمولا تقاضای درمان‌هایی می‌کنند که عوارض جانبی جدی دارند بدون آنکه بهبودی ایجاد کنند. در اکثر کشورهای دیگر دست نزدن به این نوع سرطان‌ها یک قاعده است، نه یک استثنا.

به علاوه، بیماران امریکایی دوست ندارند بشنوند که علائم نامعلوم آنها به اندازه کافی جدی نیست که آزمایشی لازم باشد. رابرت جوزف، پزشک با تجربه زنان و زایمان سه بیمارستان در بوستون که سال گذشته مدیر پزشکی شرکتی شد که آزمایش‌های بالینی انجام می‌دهد، می‌گوید که برخی از بیمارانش تقاضای عمل جراحی لاپاروسکوپی برای بررسی شکم درد می‌کردند که به احتمال زیاد خود به خود خوب می‌شد. به گفته او: «من خطرهای عمل جراحی را به آنها می‌گفتم اما نتوانستم آنها را منصرف کنم، اگر هم قبول نمی‌کردم مسوولیتش عظیم بود». بیمارستان‌ها ممکن است عمل‌های جراحی نامشخص و گران قیمت را زیر سوال ببرند، اما مطرح کردن اصرار بیمار بعضی وقت‌ها کفایت می‌کند. جوزف، مثل خیلی از پزشکان امریکایی دیگر، نگران اظهارات نظر بد توسط بیمارانی است که دوست ندارند جواب «نه» بشنوند. این استرس‌ها باعث شد که طبابت را کنار بگذارد.

در بیشتر جهان هنوز حرف پزشک ارجحیت دارد. به گفته جوزف وودمن، مدیر عامل بیماران بدون مرز (یک شرکت مشاوره که در مورد بهداشت و درمان بین‌المللی تحقیق می‌کند): «شورهای دیگر احترام بیشتری برای پزشکان دارند، بیماران به دستورات آنها عمل می‌کنند». این را با نگرش فرزندان بزرگسال خودش در امریکا مقایسه می‌کند: «اصلا به پزشکان اعتماد ندارند» (بیماران چینی از این لحاظ از بیماران امریکایی بدتر هستند. طبق یک گزارش منتشر شده آنها بطور میانگین هشت ساعت در هفته را صرف جست‌وجو و به اشتراک گذاشتن اینترنتی اطلاعات بیماری‌ها و تجربه‌های خود می‌کنند. ناظران می‌گویند که بیماران چینی این اطلاعات را مثل سلاح علیه پزشکان خود استفاده می‌کنند تا حداکثر دارو ممکن را تجویز کنند).

یک مشکل دیگر بی توجه‌ای اشکار بیماران امریکایی به درمان منظم است. برای مثال استفاده نکردن از داروهای تجویز شده – یک رفتار بد دیگر که امریکایی‌ها در ان مقام اول جهان را دارند. هزینه سرانه تخمین شده این کار در امریکا سه برابر اتحادیه اروپا است. به علاوه، امریکایی‌ها بیشتر از کشورهای دیگر نرد متخصص گران قیمت می‌روند. یک مطالعه توسط مجله پزشکی بریتانیا نشان می‌دهد که بیماران امریکایی بیش از دو برابر بیماران انگلیسی به متخصص ارجاع می‌شوند. همینطور تعداد بیشتری از آنها به بخش اورژانش می‌روند، که هزینه آن هنگفت است. طبق یک مطالعه دیگر ۴۲ درصد بیماران مزمن میگرن امریکایی برای سردرد خود به اورژانس می‌روند، در مقایسه با ۱۴درصد بیماران مشابه انگلیسی.

نکته اخر انکه در امریکا مرگ، حتی در افراد خیلی پیر، با چنگ و دندان و با هزینه زیاد مقابله می‌شود. به گفته سوماوا ساها: «در بریتانیا، کانادا و خیلی از کشورهای دیگر مرگ اجتناب‌ناپذیر است. در امریکا مرگ اختیاری است. وقتی [آدم‌ها] در پایان زندگی خود بیمار می‌شوند، به کمک یک نظام بهداشت و درمان قهرمان ایمان دارند.»

منطقی است که یک کشور ثروتمند با سبک زندگی ناسالم، علاقه کم به پزشکی پیشگیرانه و انتظار مراقبت‌های تخصصی عالی، نظام بهداشت و درمان خود را مطابق این انتخاب‌ها بسازد. همینطور منطقی است که یک نظام بهداشت و درمان که از طریق درمان بیش از حد بیماران پولدار شده است، انگیزه کمی برای درمان‌های ساده اما مفید‌تر داشته باشد. مدی کر همگانی ممکن است با حذف درمان‌های گران قیمت غیرضروری از پوشش بیمه این انگیزه را ایجاد کند - اما آیا می‌تواند بیماران را برای شنیدن جواب «نه» از پزشک خود آماده سازد؟

شگفت زدگی در مورد آنچه نظام‌های بهداشت و درمان دیگر جهان متفاوت انجام می‌دهند بدون آنکه مخاطب آنها در نظر گرفته شود، دیوانگی است. درست است که نظام بهداشت و درمان امریکا مشکلاتی دارد، اما این مشکلات تنها به امریکایی‌ها صدمه نمی‌زنند بلکه توسط خود آنها ایجاد می‌شوند. منبع:  اتلانتیک