در میانه میدان: معادله چندمجهولی مدیریت اپیدمی کرونا
سعید هراسانی |
پژوهشگر مرکز توانمندسازی حاکمیت و جامعه|
کرونا آمده و شرایط کاملا خاص شده است؛ تحمیل تکالیف به مردم در این شرایط حتی از گرفتن مالیات هم سخت‌تر است. برخلاف سایر موارد، اینجا نمی‌توان شهروندان را تهدید به اقدامات قضایی کرد. می‌توان ادعا کرد پیچیده‌ترین نوع مدیریت، تعیین تکالیف الزام‌آور در این اوضاع است.
دو روز قبل از انتخابات یازدهمین دوره مجلس شورای اسلامی، ورود کرونا به ایران تأیید شد. بر اساس اطلاعات، دو نفر در قم به این ویروس مبتلا شدند و بعد از ظهر همان روز فوت این دو نفر تأیید شد. با تأیید اولین تلفات به سرعت میزان ابتلا افزایش یافت؛ آن‌چنان که تا روز جمعه ۲6 استان درگیر این بیماری شده‌اند. میزان کل افراد درگیر 544 نفر و مرگ ناشی از بیماری 46 نفر اعلام شده است. میزان غافلگیری به حدی بالا بود که آزمایش چندین مقام ارشد نیز مثبت اعلام شده است. در پیامد این وقایع، تنش در جامعه بالا رفت و ترس ناشی از ابتلا، منجر به بحران کمبود لوازم بهداشتی شد. این مقاله با تشریح ابعاد مدیریت اپیدمی تلاش می‌کند ظرفیت‌های ضروری برای مدیریت اینگونه از فعالیت‌های حاکمیتی را معرفی کند.
برای تعیین نوع فعالیت‌های دولت در مواجهه با اپیدمی‌ها و ملزومات بهبود آن از کتاب «توانمندسازی حکومت: شواهد، تحلیل، عمل» استفاده شده است. در این کتاب فعالیت‌های دولت بر اساس چندین مولفه به پنج گونه سیاست‌گذاری، لجستیک، خدماتی، تحمیل تکالیف اجرایی و فعالیت‌های خیلی سخت تقسیم می‌شود.
اپیدمی چیست
و چگونه مدیریت می‌شود؟
همه‌گیری یا اپیدمی به شیوع خارج از قاعده یک بیماری گفته می‌شود، به عبارتی اگر یک بیماری بیش از انتظار دیده شود، ما با اپیدمی مواجه هستیم.
بر اساس اطلاعات سازمان بهداشت جهانی از سال ۲۰۰۰ تاکنون پنج پاندمی (فراگیری جهانی) شامل سارس (۲۰۰۳)،آنفلوآنزای H1N1 (۲۰۰۹)، مرس (۲۰۱۲-۲۰۱۳)، ابولا (۲۰۱۴) و ویروس زیکا (۲۰۱۵) رخ داده است.
بر اساس تحلیل‌ها، اپیدمی‌ها در قرن ۲۱ بسیار خطرناک‌تر از هر زمان دیگری هستند، چرا که جهانی شدن، نحوه شیوع و سرعت آنها را به میزان چشم‌گیری تغییر داده است. برای مثال، آنفلوآنزای H1N1 ظرف مدت ۹ هفته تمام جهان را فراگرفت.
مواجهه با اپیدمی‌ها به نظام بهداشت و سلامت بسیار قوی‌ای نیاز دارد. در زمان وقوع اپیدمی فشار و استرس زیادی بر بخش بهداشت وارد می‌شود؛ تمام ظرفیت‌های بهداشتی منحصراً صرف مقابله با اپیدمی می‌شود و تمام مردم، مسوولان و تأمین‌کنندگان بخش درمان متمرکز بر حل این مساله بحرانی می‌شوند. ظرفیت‌های اجرایی برای انجام اقدامات مورد نیاز در مراحل مختلف اپیدمی نقش اساسی در کاهش تلفات و هزینه‌های آن دارد. برای مثال، ناتوانی اجرایی بخش بهداشت می‌تواند اتاق‌های اورژانس و بخش مراقبت مبتلایان را تبدیل به هاب انتقال ویروس به سایر مراجعان و دامن زدن به اپیدمی کند.
بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، هر اپیدمی چهار مرحله را پشت سر می‌گذارد و در هر مرحله دولت‌ها باید اقدامات مختص به آن را انجام دهند.
اپیدمی موضوعی نیست که صرفاً با دانش زیست‌پزشکی بتوان با آن مقابله کرد. به عبارت دیگر، توجه همه‌جانبه به اپیدمی‌ها شامل مباحث ژنتیک، عوامل بیولوژیکی، بوم‌شناسی، رفتاری، جمعیتی، عوامل اجتماعی، سیاسی، اقتصادی و غیره پیش‌فرض اصلی برای موفقیت است.
گونه‌شناسی اقدامات مهار اپیدمی
اگر تمام فعالیت‌های مهار اپیدمی اقدامات پزشکی بود، به‌راحتی می‌توانستیم آن را فعالیتی خدمات رسان و در شرایط بحرانی تحمیل تکلیف الزام‌آور تلقی کنیم. به عبارت دیگر، دولت به نیروی انسانی بسیاری برای مهار اپیدمی نیاز دارد. از طرف دیگر، اگرچه پروتکل‌هایی وجود دارد، اما در نهایت تشخیص محلی کادر درمان است که تعیین می‌کند افراد باید جداسازی و آزمایش‌های تخصصی را انجام دهند یا خیر. در شرایط عادی که اپیدمی به ترس عمومی تبدیل نشده باشد، فعالیت‌ها در قالب ارایه خدمات هستند، اما به‌محض ایجاد ارعاب یا ضرورت اجرای فعالیت‌هایی همچون قرنطینه، فعالیت‌ها تبدیل به تحمیل تکالیف الزام‌آور می‌شود. به زبان ساده، مردم قبول نخواهند کرد که در شهرها یا مراکز درمانی قرنطینه شوند. درگیر شدن مردم با مسوولان در چند شهر برای جلوگیری از تبدیل شدن بیمارستان‌ها به قرنطینه، این موضوع را به‌خوبی نشان می‌دهد. در نهایت، رویه‌های مشخصی نیز برای مواجهه با بیماران مبتلا، نحوه قرنطینه، فرآیندهای ضدعفونی‌سازی و غیره وجود دارد.
با این حال، باید گفت که تمام فعالیت‌های مربوط به مهار اپیدمی، از نوع اشاره شده در بالا نیست. به زبان ساده‌تر، اقدامات بیمارستانی مواجهه با کرونا شاید سهل‌ترین بخش مواجهه با اپیدمی باشد. سازمان بهداشت جهانی می‌گوید «از آنجا که اپیدمی‌ها به همان اندازه که مشکلات پزشکی دارند، مشکلات اجتماعی نیز ایجاد می‌کنند، ما باید فراتر از رویکردهای سنتی زیست پزشکی با آنها مواجه شویم. علوم اجتماعی باید بخشی جدایی‌ناپذیر از تیم مدیریت اپیدمی باشد.»
وقتی اپیدمی وارد مرحله انتقال محلی و به‌خصوص تشدید خود می‌شود، همکاری مردم و سازوکارهای اجتماعی اقدامات اصلی را شامل می‌شوند. آموزش صحیح مردم برای اجرای اقدامات احتیاطی، جلوگیری از احتکار، کاهش استرس بیماران و ترغیب آنان برای اجرای اقدامات بعدی به‌جای نادیده گرفتن بیماری به‌خصوص به‌خاطر ترس از طرد شدن، در معرض خطر قرار گرفتن یا قرنطینه شدن، پیروی از دستورالعمل‌های ابلاغی و بسیاری موارد دیگر نیازمند اقدامات اجتماعی هستند. به عبارت ساده‌تر، جلب مشارکت اجتماعی در سه مرحله گفت‌وگو، ایجاد اعتماد و توانمندسازی مردم برای مواجهه، اصل موضوع مواجهه با اپیدمی است.
با توجه به این موضوعات باید مواجهه با اپیدمی را از نوع سخت فعالیت‌های اجرایی دولت در نظر گرفت. به عبارت دیگر، در یک اپیدمی فراگیر، انبوهی از کنشگران وجود دارند؛ علاوه بر اینکه نیروهای دولتی فراوانی دخیل در عملیات هستند. تمام شهروندان ذی‌نفع در اقدامات دولت هستند. تحمیل تکالیف به مردم در این شرایط حتی از گرفتن مالیات هم سخت‌تر است. برخلاف سایر تکالیف تحمیلی در این موارد نمی‌توان شهروندان را تهدید به اقدامات قضایی کرد. بنابراین می‌توان ادعا کرد پیچیده‌ترین نوع تحمیل، تکالیف الزام‌آور را شامل می‌شود.
ماموران دولتی برای انجام اقدامات باید با تشخیص محلی خود دست به اقدام بزنند. برای مثال، شاید برخی پروتکل‌ها برای نحوه ایجاد قرنطینه یا تدفین افراد وجود داشته باشد، اما در نهایت مسوولان دولتی باید مردم را مجاب کنند. از همه مهم‌تر آنکه فناوری یا دانش شناخته‌شده‌ای نیز برای انجام اقدامات وجود ندارد. به زبان ساده، همانطور که پزشکان مشاوره‌ای روش مشخصی برای ترغیب افراد به لاغر شدن و موفقیت در این موضوع ندارند، مسوولان نیز هیچ روش مشخصی برای ترغیب جامعه در خارج نشدن از خانه‌ها، شست‌وشوی دایمی دست‌ها یا خوداظهاری به ابتلا ندارند.
ملزومات اجرایی برای موفقیت
«انطباق مداوم مساله محور» رویکردی است که کتاب توانمندسازی حکومت به مصلحان اداری پیشنهاد می‌دهد. مولفه‌های موفقیت در مواجهه با اپیدمی مشخص است. نیروی انسانی زیاد که خلاقیت کافی برای تشخیص محلی داشته باشد، نیاز اول است. از طرف دیگر، با توجه به نبود روش شناخته شده برای پیشبرد فعالیت‌ها، ضرورت دارد فعالیت تمام نیروها گردآوری و دانش ضمنی مسوولان و نیروها برای مواجهه با بحران مدون شود. مساله دیگر، تحمیل تکالیف است که نیازهای متفاوتی در اجرا ایجاد می‌کند و باید به آن پاسخ داد.
با در نظر گرفتن مولفه‌های مطرح شده در بالا، مسائل اساسی در مواجهه با بحران باید شناسایی شوند. به عبارت دیگر، هر نوع اصلاح وضعیت باید مبتنی بر مسائلی باشد که در فرآیند مهار اپیدمی پدیدار شده است. برای مثال، باید به سوالاتی از این دست پاسخ داده شود که چرا افراد مشکوک به ابتلا خود را به مراجع ذی‌صلاح معرفی نمی‌کنند؟ چرا مردم به‌جای توجه به اطلاعیه‌های رسمی وزارت بهداشت به اطلاعات غیردقیق تکیه می‌کنند؟ چرا مردم از ایجاد مراکز قرنطینه در نزدیکی منازل خود واهمه دارند؟ و بسیاری مسائل دیگر که باید به آنها پاسخ داد.
هر کدام از مسائل مطرح شده باید واکاوی شوند. هر مساله علل متعددی دارد و باید این علل و ریشه‌های آن احصا شود. ضرورت اقدام بر اساس مساله از آنجا ناشی می‌شود که تکیه بر کلیشه‌های ذهنی، ما را به هدف نزدیک نخواهد کرد. برای مثال، این گزاره که «تمام سازمان‌های دولتی باید تعطیل شوند چون ویروس را به یکدیگر منتقل می‌کنند» یک گزاره مبتنی بر راه‌حل است، در حالی مسائل اصلی پیشرو برای مواجهه با اپیدمی متفاوت بوده است. بر اساس سه مولفه ظرفیت اجرایی، پذیرش و اختیارات در دسترس باید راهکارها مشخص و آنها را پیگیری کرد.
نکته دوم این رویکرد آن است که باید انطباق با شرایط محیطی و محلی ایجاد شود. به عبارت دیگر، نمی‌توان بدون توجه به بستر، اقدامات را تعریف کرد. برای مثال، مساله تعطیلی نماز جماعت در حرم حضرت معصومه(س) در چند روز اخیر بحث‌های بسیاری برانگیخته است. این موضوع صرفاً مربوط به ایران و قم است، بنابراین راهکارهای جایگزین یا اصلاح‌کننده شرایط باید مطابق با این بستر سریعاً تعیین و اجرا شود. برخی مباحث تشدیدکننده بحران همچون بی‌اعتمادی مردم به دولت نیز اگرچه می‌تواند در بسیاری جوامع دیده شود، اما در ایران تأثیر زیادی بر مدیریت بحران دارد.
نکته سوم در این رویکرد مربوط به تکرار مداوم است. این تکرار به‌صورت‌های مختلف قابل اعمال است. برای مثال از سال ۲۰۱۱ تا ۲۰۱۷ در امریکا ۳۶ واقعه اپیدمی بیماری رخ داده است. این ارقام برای کنگو ۳۴، چین ۳۰، فرانسه و ایتالیا ۲۲ بوده است در حالی که در ایران تنها ۷ مورد اپیدمی در این سال‌ها رخ داده است. اما نکته مهم‌تر آن است که با توجه به شرایط بحرانی مواجهه با اپیدمی دوره‌های تکرار و اصلاح در دوره خود اپیدمی باید بسیار کوتاه و نظام‌مند باشد. کل فرآیند اپیدمی بسته به نوع بیماری در طول ۳ الی ۶ ماه رخ می‌دهد و بنابراین در تمام طول این مدت فعالیت‌ها باید به‌صورت مرتب بازنگری و اصلاح شوند.
به عبارت ساده‌تر، هر اقدام پس از اجرا باید منظم مورد رصد و ارزیابی قرار گیرد و در صورت عملکرد نامناسب یا ضعیف‌تر از حد انتظار، سریعاً با توجه به آموخته‌های گردآوری شده اصلاح شود. به عنوان مثال، آن‌چنان که در روزهای اخیر مشاهده شده است، تعطیلی مدارس برای جلوگیری از انتشار ویروس فشار روی مراکز نگهداری از کودکان را افزایش داده است و حتی بار انتشار را از مدارس به این مراکز منتقل کرده است. بنابراین به عنوان دوره یادگیری و تکرار می‌توان این سیاست را اجرا کرد که تمام زنان متأهل شاغل از خدمت مرخص شوند.
می‌توان ادعا کرد در برخی موارد دولت به‌خوبی توانسته است این انطباق و دوره تکرار را به‌خوبی انجام دهد. اظهارات سخنگوی دولت مبنی بر اینکه تعطیلی سازمان‌های دولتی و خصوصی نه‌تنها جلودار اپیدمی نیست، بلکه آن را تشدید می‌کند، از همین فراگیری سریع ناشی می‌شود. درواقع دولت در حال حاضر بهترین سیاست را در پیش گرفته است.
تعطیلی تمام رویدادهای با جمعیت بالا، نگه‌داشتن کودکان در خانه‌ها و بالا بردن اقدامات پیشگیرانه در سازمان‌های دولتی و خصوصی، مولفه‌های اصلی اقدامات دولت است.
نگه‌داشتن سرپرستان خانواده در محل کار از مسافرت‌های غیرضروری جلوگیری می‌کند، از طرف دیگر خدمات ارایه شده در سازمان‌ها سطح ایمنی را در بالاترین حد خود نگه می‌دارد. کودکان و مادران غیرشاغل نیز در منازل باقی می‌مانند. به عنوان یک آموزه می‌توان پیشنهاد داد در صورت افزایش تردد کودکان و مادران در خیابان‌های شهر، مدارس بازگشایی و «مراقبت فعال» در برابر مراقبت منفعل در دستورکار قرار گیرد. در این شیوه، کودکان تمام ملاحظات بهداشتی را با راهنمایی مراقبان خود پیگیری خواهند کرد.
